Столбняк

Столбняк (tetanus) – острое зооантропонозное инфекционное заболевание, вызываемое столбнячной палочкой, поражающее нервную систему и проявляющееся генерализованными судорогами на фоне тонического напряжения мускулатуры скелета и выраженной децеребрационной ригидности (опистотонуса). Болезнь крайне тяжелая, с высокой вероятностью летального исхода.

Содержание

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания является анаэробная спорообразующая грамположительная бактерия Clostridium tetani, отличающаяся высокой устойчивостью к воздействию окружающей среды. В виде спор обнаруживается в воде, почве, на любых предметах, где сохраняет жизнеспособность в течение многих лет.

В жилые помещения попадает с пылью или грязью через открытые форточки либо заносится на подошвах обуви, одежде.

Путь заражения клостридиями столбняка – контактный. Возбудители в организм проникают через нарушения целостности кожи или слизистых: укус животного, занозу, ссадину, рану или загрязненную царапину и т. д. Недостаточное соблюдение мер антисептики при обработке ран, ожогов, травм, обморожений также может привести к заражению столбняком.

Болеют как люди, так и теплокровные животные. Источником и временным резервуаром инфекции являются птицы, грызуны, травоядные животные и люди. В период инфицирования носители с фекалиями выделяют в окружающую среду столбнячные палочки, активно размножающиеся в их кишечнике.

Передача возбудителя здоровому человеку через контакт с больным невозможна, необходимо непосредственное попадание каловых масс зараженного на раневую поверхность здорового.

Восприимчивость людей к клостридиям столбняка очень высока. Даже после перенесения болезни не исключена вероятность повторного заражения, поскольку иммунитет не вырабатывается.

Нервная система при столбняке поражается из-за выделяемых Clostridium tetani двух сильнейших столбнячных токсинов: экзотоксина (тетаноспазмина) и цитотоксина (тетанолизина). Экзотоксин, проникая в клетки нервной системы, поражает периферические синапсы, приводя к появлению тетанических судорог. Цитотоксин разрушает клетки крови, а также оболочки и сердечную сумку, вызывая очаговый некроз ткани.

Классификация

Формы столбняка относительно распространенности:

1. Местный (лицевой или головной столбняк Розе).
2. Общий, или генерализованный (бульбарный либо головной).

Относительно входных ворот инфекции:

1. Травматический (постинъекционный, раневой, послеродовой, послеоперационный и другие).
2. Криптогенный. С не выявленным путем заражения.
3. Столбняк, резвившийся на фоне деструктивных и воспалительных поражений (пролежни, язвы, распадающиеся опухолевые процессы).

Относительно тяжести заболевания:

1. Легкая форма.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелая.
4. Особо тяжелая (молниеносная).

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода обычно составляет 3–14 дней, но может колебаться от 1 суток до нескольких месяцев. Чем короче этот период, тем интенсивнее проявляются клинические признаки, тем опаснее и тяжелее протекает болезнь.

Предшествовать заболеванию может потливость, раздражительность, боли в горле, голове, спине, а также напряжение, мелкое подергивание мышц в области внедрения столбнячной палочки. Иногда инкубационный период проходит бессимптомно.

Первые симптомы столбняка – тупые тянущие боли в зарубцевавшейся ране вкупе с напряжением и судорогами жевательных мышц, затрудняющими открывание рта (тризм). Иногда из-за сильно стиснутых зубов открыть рот невозможно.

Мышцы затылка настолько напрягаются, что становятся твердыми. Затрудняется глотание (дисфагия). На лице появляется так называемая сардоническая улыбка со специфическим напряжением мимических мышц: сужением глазных щелей, наморщиванием лба из-за поднятых кверху бровей, опущением уголков сильно растянутого рта.

Специфическим для столбняка симптомокомплексом является сочетание четырех главных признаков: дисфагии, тризма, сардонической улыбки и ригидности затылочных мышц. Эти проявления возникают в разгар болезни. Затем процесс переходит на мышцы шеи, спины, конечностей и брюшной стенки. Появляются сначала эпизодические, потом постоянные болезненные судороги рук, ног, всего туловища.

К четвертому дню болезни отмечается сильное ограничение движения в конечностях (ноги вытянуты и напряжены), учащение сердечных сокращений, учащенное поверхностное дыхание за счет спазмирования диафрагмы и межреберных мышц, одеревенение мышц брюшины. Напряжение мышц таза, кишечника, мочевыводящих путей затрудняет всоевременное отхождение кала и мочи.

Результатом тотального напряжения мышц спины становится характерная для столбняка судорожная поза – опистотонус – с запрокидыванием головы назад, резким выгибанием всего тела в области поясницы, тоническими судорогами мышц, приводящими к сжиманию пальцев в кулаки, вытягиванию ног, сгибанию рук. Больной, лежа на спине, выгибается дугой, а постели касается только пятками и затылком.

Это состояние длится довольно долго, сопровождаясь болезненными судорогами, повышением температуры тела, цианозом лица, усиленным потоотделением, слюнотечением. Причем больной находится все время в ясном сознании и может кричать или скрежетать зубами от сильных болей. Бред и спутанность возникают только незадолго до смерти.

Наиболее опасными считаются 10–14 сутки болезни, так как в это время высока вероятность летального исхода вследствие глубокого поражения головного мозга, паралича сердца, асфиксии.

Если больной пережил критическую фазу, то наступает период выздоровления, длящийся до 2 месяцев, когда все проявления болезни полностью исчезнут. Период реконвалесценции чреват развитием серьезных последствий, нередко приводящих к смерти больного.

Осложнения

• асфиксия;
• паралич сердца;
• инфаркт миокарда;
• тромбоз вен;
• компрессионная деформация позвоночника;
• переломы костей;
• разрывы мышц, сухожилий;
• отек легких;
• бактериальная пневмония;
• спазм коронарных артерий;
• контрактуры суставов;
• сепсис (у новорожденных).

Методы диагностики

Симптомы столбняка очень специфичны, поэтому установка диагноза не вызывает затруднений. Для его подтверждения требуется осмотр и ряд исследований, направленных на выявление и идентификацию возбудителя.

Лабораторная диагностика:

• Гистологическое исследование биоматериала – тканей, полученных у трупа с целью обнаружения клостридий столбняка.
• Бактериологическое исследование посева мазка или соскоба, взятых в местах входных ворот столбнячной инфекции. Относительно места локализации заражения столбнячной клостридией берут соскоб из раны либо мазок из носа, влагалища, глотки и т. д.

Параллельно с бактериологическим анализом делают биологическую пробу на лабораторных мышах с выделением столбнячного экзотоксина.

Для исследования подходят биоматериал от больного либо трупа, любые предметы, которыми пользовался зараженный, а также пробы грунта, воды, воздуха, перевязочный материал.

Лечение столбняка

Лечение столбняка осуществляется только в условиях стационара. Больного помещают в палату интенсивной терапии реанимационного отделения, где обеспечивают охранительный режим с исключением внешних раздражителей – громких шумов, яркого света, тактильных прикосновений.

Основные направления лечения:

1. Борьба со столбнячной палочкой в месте ее первичного проникновения в организм (вскрытие раны, ее аэрация и санация).
2. Нейтрализация токсинов в организме при помощи введения противостолбнячной сыворотки.
3. Противосудорожная терапия.
4. Профилактические мероприятия, направленные на недопущение развития осложнений, и лечение таковых в случае их присоединения.
5. Поддержание жизненно важных функций.
6. Полноценный уход с круглосуточным наблюдением.
7. Выбор способа питания в зависимости от состояния больного.

Часто питание осуществляется через желудочный зонд, при особо тяжелой форме с парезом пищеварительного тракта – парентерально (внутривенно).

Первичный очаг инфекции – рану – вскрывают, производят ее ревизию с устранением возможных инородных тел или загрязнений. Затем обрабатывают, делая широкие надрезы для доступа кислорода (аэрации), и обкалывают вокруг противостолбнячной сывороткой.

Для профилактики пролежней регулярно меняют постельное белье, тщательно расправляя каждую складку под больным, которого несколько раз в день переворачивают. В дальнейшем для залечивания раны используют протеолитические ферменты, например химотрипсин.

Этиотропное лечение состоит из максимально раннего внутримышечного введения специфического иммуноглобулина либо противостолбнячной сыворотки. Какой препарат эффективен покажут предварительно проведенные тесты на чувствительность.

Симптоматическая терапия направлена на обезболивание, купирование судорожного синдрома и снятие мышечных спазмов. С этой целью применяют миорелаксанты, нейролептики, седативные средства, наркотические и ненаркотические анальгетики, β-адреноблокаторы. Относительно состояния их назначают внутривенно, внутримышечно или парентерально. Для недопущения присоединения вторичной инфекции лечение дополняют антибиотиками.

Коррекцию обезвоживания (дегидратации) и низких показателей кислотности крови из-за потери бикарбоната (метаболического ацидоза) проводят внутривенными вливаниями альбумина, плазмы, реополиглюкина, гемодеза.

В связи с затруднением отхождения мочи и кала в прямую кишку вставляют газоотводную трубку, а в мочевой пузырь катетер. Назначают легкие слабительные.

Эффективна смесь из промедола, аминазина и димедрола, иногда дополняемая скополамина гидробромидом. Зарекомендовали себя барбитураты, транквилизаторы, натрия оксибутират. При тяжелой форме используют дроперидол, панкуроний, фентанил и так далее.

При угнетении дыхания больного интубируют и подключают к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

Профилактика столбняка

Неспецифическая профилактика столбняка заключается в соблюдении санитарно-гигиенических правил в быту, минимизации травматизма, тщательной дезинфекции порезов, ран, укусов животных, ссадин, а также незамедлительном обращении к врачу в этих случаях для проведения специфических мер предотвращения заражения столбнячной палочкой.

Специфическая профилактика состоит из поэтапной плановой вакцинации детей, которым делается прививка от столбняка с введением вакцины АКДС. После 18 лет ревакцинация проводится через каждые 10 лет анатоксином АС, АДС-М и АДС. В случаях с высокой вероятностью заражения столбняком необходима экстренная профилактика с применением моновакцины – АС (столбнячного анатоксина), нередко сочетающейся с введением иммуноглобулина и противостолбнячной сыворотки.