Опыт 20-летнего применения колоноскопии в диагностике опухолей толстой кишки


Профессор П.А. Никифоров, к.м.н. А.Ф. Блохин, к.м.н. А.Н.
Вахлаков, д.м.н. Н.Н. Виноградова, Ю.П. Грибунов, А.И. Данько, к.м.н. С.А.
Никитина


Медицинский центр УД Президента РФ, Москва

В лечебных учреждения Медицинского центра эндоскопическое исследование толстой
кишки широко используется в качестве основного средства диагностики,
динамического наблюдения за больными в процессе лечения и профилактического
обследования. Ежегодно в поликлиниках и стационарах производится 5000–6000
колоноскопий. Показанием к ним служит появление и манифестация клинических
признаков, прямо или косвенно указывающих на поражение толстой кишки, а также
наличие известных факторов риска по развитию злокачественных заболеваний,
включающих, помимо прочих, возраст больных, превышающий 50 лет. В поликлиниках
70–80% пациентов обследуются в порядке диспансерного наблюдения [3,10].

До последнего времени подготовка кишки к исследованию традиционно сводилось к
приему слабительных средств (как правило, касторового масла) и очистительным
клизмам. Однако с учетом мирового опыта стала очевидной необходимость
использования альтернативного метода очистки кишечника, к которому относится
лаважный способ. В 1997 году для подготовки толстой кишки к колоноскопии нами
был апробирован препарат «Фортранс», представляющий собой
изоосмотический раствор полиэтиленгликоля (Макроголь 4000) и электролитов [6].
Благодаря макроголю, который не метаболизируется и не всасывается в кишечнике,
достигается эффективный лаваж при пероральном приеме, не сопровождающийся
существенными побочными явлениями. Опыт апробации препарата, при которой к
исследованию готовились пациенты с различными формами поражения толстой кишки,
включая воспалительные заболевания и опухоли, подтвердил его высокую
эффективность, позволяющую полностью обследовать всех пациентов и получить
хороший и отличный результат в 90% случаев. При этом развития метаболических
нарушений и ухудшения состояния пациентов отмечено не было. В последние годы в
лечебных учреждениях Медицинского центра «Фортранс» является средством выбора
для подготовки к колоноскопии и эндоскопическим операциям и широко применяется в
повседневной практике, пользуясь доверием врачей и больных.

Медикаментозное сопровождение колоноскопии в большинстве случаев не
проводится. При необходимости коррекции психологического дискомфорта,
возникающего у пациентов в связи с этой процедурой, используются седативные
препараты группы бензодиазепина. При проведении колоноскопии в стационаре в
отдельных случаях мы с успехом применяем пропофол (деприван), использование
которого предполагает участие в исследовании анестезиолога. Перед процедурой
части больных назначается спазмолитические препараты (например, дицетел) [7].

По данным работы подразделений эндоскопии МЦ, полипы и полиповидные
образования толстой кишки выявляются с частотой 29–35%, рак толстой кишки
составляет ежегодно 0,2–0,5% случаев от числа пациентов поликлиник и 2,2–4,6%
случаев больных стационаров. В выборке, состоящей из 12492 удаленных или
биопсированных полипов толстой кишки, 10819 (87%) составляли аденомы различной
гистологической структуры,13% представляли гиперпластические и воспалительные
полипы. Случаи генетически обусловленного полипоза толстой кишки по данным
многолетнего наблюдения были единичными. Частота выявления подслизистых опухолей
не превышала 0,1–0,2%.

В серии из 1200 наблюдений рассмотрена частота выявления полипов в
зависимости от возраста и пола пациентов. У мужчин и женщин полипы были
обнаружены в 47% и 18% случаев соответственно. Вероятность выявления полипов
возрастала от 15% в возрастной группке до 50 лет до 48% у лиц старше 70 лет,
средний возраст больных составлял 64,2 года.

Заболеваемость раком толстой кишки по данным канцер–регистра Медицинского
центра составляет 89 на 100000, увеличиваясь от 24,9 в возрастной группе до 50
лет до 249,7 на 100000 для пациентов в возрасте свыше лет Среди 740 больных
раком толстой кишки было 54% мужчин и 46% женщин в возрасте от 38 до 89 лет.
Средний возраст составлял 64,7 года.

В таблице 1 представлены результаты гистологического исследования аденом
толстой кишки.

Как видно, большая часть полипов представлена тубулярными аденомами. Имеется
зависимость размера аденом от их гистологической структуры. Наличие диспалазии
констатировано в 4,6% случаев, с большей частотой среди аденом тубулярно–ворсинчатого
и ворсинчатого строения. Вероятность выявления малигнизированных полипов
составила 1,1%. Инвазивный рост в тело и ножку имел место в 41% случаев. Как
видно, среди аденом с признаками злокачественного перерождения с равной частотой
встречаются полипы различной гистологической структуры, что отличает эту группу
от популяции доброкачественных аденом [9].

Из 740 больных раком толстой кишки 1–я стадия зафиксирована у 166 (22%)
человек, 2–я – у 137 (19%), 3–я у 323 (44%) и 4–я у 144 (15%) человек. У 67%
больных первая стадия была представлена малигнизированными полипами, у остальных
«малой» формой рака. Локальная («малая») форма включала поражения небольших
размеров полиповидного, поверхностного (стелющегося или бляшковидного ) или
изъязвленного характера; распространенная экзофитная форма была представлена
опухолями с преимущественно внутрипросветным ростом, занимающими более половины
окружности кишки, как правило, с частичной обтурацией; распространенная
смешанная форма характеризовалась опухолью, в которой присутствовали элементы
как экзофитного, так и инфильтративного роста. Размер и форма опухоли
коррелировали со стадией процесса. Так, локальная форма поражения выявлена в
100% случаев при первой стадии, 70% при второй, 9% при третьей и 4% при
четвертой стадии заболевания. Сведения о локализации аденом и рака толстой кишки
представлены в таблице 2.

Как видно, аденомы сложной гистологической структуры и малигнизированные
полипы в 79% случаев и 90% случаев соответственно возникают в левых отделах
толстой кишки. Рак, включая малые формы, выявляется в левых отделах в 63%
случаях.

Основываясь на данных ежегодного эндоскопического наблюдения, была оценена
динамика развития опухолей толстой кишки. Из 259 больных, у которых ранее была
произведена эндоскопическая полипэктомия с удалением всех выявленных
новообразований, в среднем через 3,2 года полипы возникли в 42% случаев, в том
числе в 39% случаев в группе, где удалены мелкие полипы, 64% крупные и 68%
малигнизированные. В числе полипов, образовавшихся повторно, крупные аденомы
тубулярно–ворсинчатого строения были выявлены в 18% случаев, что соответствует
частоте их выявления в общей популяции. Мы располагаем данными эндоскопического
наблюдения за 249 больными с полипами толстой кишки гиперпластического и
тубулярного строения, удаление которых не проводилось в основном из–за их
небольшого размера. Существенного роста полипов за указанный период отмечено не
было. Вместе с тем у 32 (13%) пациентов этой группы констатировано возникновение
в короткий интервал времени достаточно крупных полипов тубулярно–ворсинчатого и
ворсинчатого строения, ранее отсутствующих. Из числа больных, у которых были
обнаружены малигнизированные полипы, в 21 случае их возникновение констатировано
при эндоскопическом наблюдении с интервалом максимум в 1 год. В отдельной серии
наблюдений за 34 больными после эндоскопического удаления малигнизированных
полипов, представленных ворсинчатыми опухолями крупных размеров, рецидив отмечен
у 12 (35%). Из них в шести случаях возникла аденома доброкачественного строения
со структурой, аналогичной ранее удаленной опухоли, у двоих имел место рецидив
малигнизированного полипа и у четверых в зоне удаления образовался рак. Сроки
рецидива у всех больных, кроме одного, не превышали одного года.

Из 740 больных раком толстой кишки в 44% случаев заболевание выявлено активно
при проведении диспансерного обследования. Таким образом, ко времени выявления у
половины пациентов заболевание протекало латентно, в том числе в 88% случаев при
первой стадии процесса, 58% при второй, 27% при третьей и 12% при четвертой
стадии. В таблице 3 представлены результаты диагностики рака толстой кишки в
зависимости от наличия предшествующего эндоскопического наблюдения и интервала
между последним исследованием и моментом выявления опухоли.

Как видно, из 85 пациентов, у которых опухоль возникла в течение года, в 47%
имела место начальная форма рака, у остальных в указанный период констатировано
развитие более поздней стадии процесса. Увеличение интервала между
исследованиями или отсутствие колоноскопии предполагает большее количество
пациентов с поздними стадиями процесса.

Таким образом, аденомы толстой кишки относятся к числу весьма
распространенных новообразований слизистой толстой кишки [5,19,21]. Имеется
определенная зависимость локализации и размера полипов от их гистологической
структуры. Существует высокая вероятность повторного образования полипов после
их удаления. Данные динамического наблюдения за больными позволяют предположить,
что развитие полипов до определенных размеров может происходить в короткий
отрезок времени
. Гистологическая структура аденом, по–видимому,
определена в самом начале ее формирования, и от нее в последующем зависит
скорость роста и размер, которого полип достигает. По сравнению с аденомами, рак
толстой кишки имеет весьма небольшую распространенность в популяции
[1,2,4,5,13,14,16], и в условиях активного использования колоноскопии, как
средства диспансерного наблюдения, вероятность «случайного» выявления опухоли
составляет 0,2–0,3%. Особенности развития опухоли предполагают несколько
вариантов ее возникновения и роста, происходящего в сопоставимые отрезки
времени. Результаты наблюдения подтверждают известную связь доброкачественных
аденом и рака толстой кишки. Возможна злокачественная трансформация ранее
существующей аденомы с вероятностью, зависящей от ее гистологической структуры.
Малигнизированные полипы могут возникнуть в течение достаточно короткого отрезка
времени, минуя «видимую» стадию доброкачественной аденомы. И, наконец, данные
ежегодной колоноскопии свидетельствуют о развитии рака толстой кишки «de novo»,
причем в течение года может возникнуть опухоль, соответствующая как первой, так
и более поздним стадиям развития. Сказанное в целом укладывается в современные
концепции канцерогенеза и представления о вариантах развития рака толстой кишки
[8,11,15,19,20].

Полученные результаты подтверждают необходимость динамического наблюдения за
пациентами с полипами толстой кишки и проведения эндоскопической санации органа
в случае возникновения или рецидива новообразования, что может рассматриваться в
качестве средства профилактики, а ряде случаев и радикального лечения рака
толстой кишки [5,12,17,18,21]. Широкое использование колоноскопии в
диспансеризации с условием тотального осмотра органа позволяет оптимизировать
диагностику рака толстой кишки, существенно увеличив относительное число
пациентов с начальной стадией развития заболевания.

Оставить комментарий