Фармакотерапия микозов конечностей

Ж. Степанова, докт. мед. наук
Центральный кожно-венерологический институт

Без преувеличения можно сказать, что мы живем в мире грибов: в окружаю- щей
человека среде насчитывается, по неполным данным, свыше 100 тыс их
разновидностей. Помимо полезных грибов, существует около 500 видов,
представляющих угрозу здоровью человека. Это так называ-емые паразитические
грибы — возбудители грибковых заболеваний.

Микозы стоп можно отнести к наиболее распространенным в мире грибковым
заболеваниям, которые сопровождаются поражением ногтей (онихомикоз). По данным
зарубежных исследований, микозы стоп с поражением ногтей в Великобритании
встречаются в 4,7% случаев, в Финляндии — в 8,4%, в Канаде — в 9,1%, в США — в
10%, в Испании это число достигает 43,2%. В нашей стране в течение года
регистрируется 140-150 тыс больных микозом стоп, среди них встречаются дети и
подростки. Лечение онихомикоза сопряжено с определенными трудностями. О нем-то и
пойдет речь в этой статье.

Возбудители заболевания

Термин микоз стоп объединяет в основном два этиологически различных заболевания
со своеобразием клиники, патогенеза и подхода к терапии. Это микоз,
обусловленный Trichophyton rubrum (руброфития, рубромикоз), и микоз, вызываемый
Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (T. interdigitale). Кроме того,
причиной может быть Epidermophyton floccosum, а также дрожжевые и плесневые
грибы.

В Украине, по данным В.П. Федотова и Т.В. Святенко, наблюдается увеличение числа
больных онихомикозом, обусловленным смешанной флорой (дерматофиты и/или
плесневые, дрожжеподобные грибы). В Канаде при обследовании свыше 2000 пациентов
с онихомикозом дерматофиты были выделены в 92,9%, плесневые грибы — в 4,3%,
дрожжевые — в 2,8% случаев. По данным наших собственных исследований, онихомикоз
стоп и кистей был обусловлен T. rubrum в 71,2%, T. interdigitale — в 5,5%,
дрожжеподобными грибами рода Candida — в 19,2%, плесневыми грибами — в 4,1%
случаев.

Заражение микозом стоп может произойти в семье при непосредственном контакте с
больным или через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки,
маникюрные принадлежности и др.), а также при посещении спортзала, бани, сауны,
бассейна.

Попадая на кожу, грибы не всегда вызывают клинические проявления. Иногда
наблюдаются незначительные изменения или миконосительство. В патогенезе
заболевания имеют значение местные и общие факторы. Проникновение грибов в кожу
чаще происходит через ссадины, трещины в межпальцевых складках. Этому
способствуют потертости, потливость или сухость кожи, плохое высушивание после
водных процедур, узость межпальцевых складок, плоскостопие, расстройство
кровообращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др. Развитие микоза
стоп провоцирует наличие сопутствующей патологии (эндокринных заболеваний, чаще
сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови), а
также прием антибактериальных препаратов, кортикостероидов, цитостатиков.

На основании данных литературы и собственных наблюдений, проф. А.Ю. Сергеев
рассматривает сам процесс как своеобразную борьбу между развивающейся колонией
гриба и структурами ногтя, препятствующими инвазивному росту. В последние годы
онихомикоз все больше связывают с плесневыми грибами, у которых тоже описаны
факторы вирулентности (перфорирующие органы и литические ферменты), сходные с
имеющимися у дерматофитов.

Проявления микозов

Клинические проявления при микозах стоп зависят от вида возбудителя. Так, T.
rubrum, помимо кожи и ногтей стоп поражает и кисти, а также любой другой участок
кожного покрова, иногда — пушковые и длинные волосы; T. interdigitale — только
кожу и ногтевые пластины стоп.

При микозе, обусловленном T. rubrum, заболевание начинается с межпальцевых
складок, затем в процесс вовлекается кожа подошв, боковых и тыльных поверхностей
стоп (ладоней) и ногтевые пластины. Кожа становится сухой, утолщенной, с
выраженным рисунком кожных борозд и муковидным, кольцевидным или пластинчатым
шелушением. Для руброфитии характерным является множественное поражение ногтей
стоп и кистей. Иногда появляются лейконихии — пятна и полосы белого цвета. У
части больных наблюдается зуд.

Существует несколько форм руброфитии, имеющих свои клинические особенности. Так,
сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых
складок, подошв, ладоней. При интертригинозной форме наблюдается незначительное
покраснение и шелушение боковых соприкасающихся поверхностей пальцев или
мацерация, наличие эрозий, поверхностных или глубоких трещин во всех складках.
Эта форма может переходить в дисгидротическую, при которой образуются пузырьки
или пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в
межпальцевых складках. Поверхностные пузырьки вскрываются с образованием эрозий,
которые могут сливаться, образуя очаги с четкими границами. При присоединении
бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты, возможно
развитие вторичных аллергических высыпаний на боковых и ладонных поверхностях
пальцев кистей, ладонях, предплечьях, голенях, реже других участках. В некоторых
случаях заболевание приобретает хроническое течение с обострением в
весенне-летнее время года. При сквамозно-гиперкератотической форме кожа подошв
(ладоней) становится красновато-синюшного цвета, в кожных бороздках отмечается
отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхности
пальцев. На ладонях и подошвах может быть кольцевидное или пластинчатое
шелушение. У части больных оно бывает незначительным за счет частого мытья рук.

У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым
шелушением внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще в 3-х и 4-х
межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах
кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается
кольцевидное шелушение. Заболевание сопровождается зудом. У детей чаще, чем у
взрослых, возникают экссудативные изменения как в области стоп, так и кистей.

При микозе, обусловленном T. interdigitale, наблюдается поражение 3-х и 4-х
межпальцевых складок, верхней трети подошвы, боковых поверхностей стопы и
пальцев, свода стопы. Клинические формы те же, что и при руброфитии, но
заболевание чаще протекает с более выраженными воспалительными явлениями,
развитием аллергических высыпаний на коже верхних и нижних конечностей,
туловища, лица.

Для микоза стоп характерно поражение ногтей, причем оно бывает множественным при
руброфитии и единичным (I и V пальцы стоп), если микоз вызван T. interdigitale.
Поражение ногтей может быть дистальным (процесс начинается от свободного края),
дистально-латеральным и проксимальным. Встречается несколько форм поражения
ногтей. При гипертрофической (наблюдаются чаще) форме ноготь на всем протяжении
за счет подногтевого гиперкератоза утолщен, тусклый, грязно-серого цвета,
свободный край его разрыхлен. При нормотрофической форме сохраняется нормальная
конфигурация ногтя, он также тусклый, с желтоватым оттенком у свободного края, в
области углов ногтевой пластины имеются утолщения, обусловленные скоплением
роговых масс. При атрофической форме ногти значительно разрушены, как бы
изъедены у свободного края, ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых и
сухих крошашихся масс. Поражение по типу онихолизиса характеризуется отделением
ногтевой пластины, которая иногда приобретает грязно-серый цвет, от ложа, у
основания сохраняется нормальная окраска ногтя. У одного больного может
встречаться несколько форм поражения ногтей. При онихомикозе, вызванном T.
interdigitale, поражение ногтевых пластин более поверхностное, чем при
руброфитии.

Клинические проявления микозов у детей также имеют свои особенности:
конфигурация ногтя может быть не изменена, но поверхность шероховатая или
слоится, редко наблюдается подногтевой гиперкератоз, окраска ногтей может
сохраняться или появляются полоски, иногда сливающиеся в пятна желтого или
буро-желтого цвета.

Химиотерапия микозов

В последние годы с появлением в аптечной сети широкого ассортимента
антимикотических препаратов эффективность лечения микозов конечностей с
поражением ногтей значительно повысилась. Однако при выборе метода лечения
необходимо учитывать этиологию заболевания, тип и форму поражения ногтей,
распространенность процесса, возраст и общее состояние больного. Для местной
терапии важно правильно выбрать лекарственную форму препарата.

В настоящее время для лечения больных онихомикозом применяются в основном пять
антимикотических препаратов системного действия: итраконазол, тербинафин,
флуконазол, кетоконазол и гризеофульвин. К высокоэффективным можно отнести
первые три, так как, в отличие от двух последних, они характеризуются хорошей
переносимостью и минимальным числом побочных эффектов.

При назначении антимикотика необходимо учитывать спектр его действия. Азоловые
соединения действуют на дерматофиты, плесневые и дрожжеподобные грибы, а
соединения класса аллиламинов эффективны при микозах, вызванных дерматофитами.
Если не представляется возможным уточнить этиологию онихомикоза, следует
назначать антимикотик широкого спектра действия — итраконазол, флуконазол,
кетоконазол.

Итраконазол (капсулы по 100 мг) — новое производное триазола. В нашей стране
препарат начали применть с 1996 года. По фармакокинетике он отличается от
антимикотических препаратов других групп. Через 7 дней после прекращения лечения
итраконазол не обнаруживается в плазме крови, терапевтическая концентрация его в
кератине ногтей достигается через неделю и сохраняется до 6 месяцев, в коже — от
двух-четырех недель после 4-недельного приема. Итраконазол назначают по
прерывистой схеме, а именно — по 200 мг 2 раза в день после еды в течение 7
дней, затем делается 3-недельный перерыв; продолжительность лечения зависит от
площади и глубины поражения, а также скорости роста ногтей. Как правило,
достаточно 3 циклов, 4-й требуется пациентам пожилого возраста и при медленном
росте ногтей у пациентов, имеющих сопутствующую патологию нижних конечностей.
При онихомикозе кистей любой этиологии выздоровление может наступить через 2-3
месяца. На основании собственного опыта применения препарата у 195 больных
онихомикозом мы сделали заключение, что при комбинированном методе (удаление
инфицированных участков ногтя после размягчения 20% уреапластом) процент
выздоровления повышается, и излечение достигает 94,8%. Побочные эффекты, не
требующие отмены препарата, наблюдались у 4,3% больных (незначительные нарушения
функции желудочно-кишечного тракта, зуд кожи, высыпания на коже, чувство тяжести
в голове).

При микозе стоп с поражением ногтей, вызванном дерматофитами, особенно у лиц
пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания (но в стадии ремиссии), а
также получающих иммуносупрессанты, предпочтительно назначать тербинафин.

Тербинафин (таблетки по 125 и 250 мг) — производное аллиламина; обладает
фунгистатическим и фунгицидным действием. Взрослым его назначают по 250 мг 1 раз
в сутки ежедневно. Обычная продолжительность лечения — 3 месяца, но при
поражении ногтей I пальцев стоп, особенно у лиц пожилого возраста, препарат
принимают до 6 месяцев и более. При комбинированной терапии продолжительность
лечения можно сократить. Тербинафин можно назначать детям, начиная с годовалого
возраста, в дозе, зависящей от массы ребенка: до 20 кг — 62,5 мг/сутки, от 20 до
40 кг — 125 мг/сутки; более 40 кг — 250 мг/сутки. Основная схема лечения — как и
у взрослых, продолжительность лечения от 1 до 3 месяцев. Детям до трех лет
антимикотик можно назначать по прерывистой схеме: 10 дней прием, 10 дней
перерыв, продолжительность курса — 1-2 месяца. При лечении тербинафином 118
больных онихомикозом, в том числе и детей, излечение наблюдалось в 94% случаев,
препарат переносился удовлетворительно, побочные эффекты, не требующие отмены,
отмечались у 7,6% (незначительная дисфункция желудочно-кишечного тракта, тяжесть
в голове, головная боль, слабость, недомогание, сонливость, зуд кожи).

Флуконазол (капсулы по 50, 100 и 150 мг) — производное триазола. Длительное
время его успешно применяли при онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами
рода Candida. В последние годы была установлена эффективность препарата при
онихомикозах, обусловленных дерматофитами. Флуконазол назначают по 150 мг 1 раз
в неделю, продолжительность терапии 3-12 месяцев. На основании собственного
опыта трехмесячного лечения 19 больных онихомикозом мы сделали вывод, что
препарат эффективен в случае тотального поражения ногтей пальцев рук, II-V
пальцев стоп, дистально-латерального поражения 2/3 площади пластины I пальцев
стоп. Переносимость препарата удовлетворительная.

Наши наблюдения показали также высокую эффективность индийского препарата форкан
при лечении онихомикоза стоп и кистей, в том числе и у детей. Препарат
малотоксичен и удобен в применении (однократно в неделю).

Кетоконазол (таблетки по 200 мг) — производное триазола. В нашей стране препарат
внедрен в середине 80-х годов. Применение препарата при онихомикозе ограничено,
что связано с его гепатотоксичностью и более длительным курсом лечения.
Принимают кетоконазол ежедневно по 200 мг 1 раз в сутки натощак или через 30-40
мин после еды, запивая кислым соком, в среднем 5-6 месяцев. При радикальном
удалении ногтей курс можно сократить до 3 месяцев, что снизит риск развития
побочных явлений. Терапевтический эффект препарата возрастает при увеличении
суточной дозы в первые 2 недели до 400 мг. В ближайшее время появится
отечественный препарат.

Гризеофульвин (таблетки по 0,125 г) — отечественный противогрибковый антибиотик.
Назначается при онихомикозе, обусловленном дерматофитами. Для получения стойкого
терапевтического эффекта лечение должно быть комбинированным (удаление ногтей,
местное применение антимикотиков). Взрослые с массой тела до 50 кг должны
получать по 5 таблеток в сутки, от 50 до 60 кг — 6 таблеток, от 60 до 70 кг — 7
таблеток, свыше 70 кг — 8 таблеток гризеофульвина.

Суточная доза для детей и подростков назначается из расчета 16 мг на 1 кг массы
тела (см. таблицу).

Перед назначением антимикотиков системного действия следует поинтересоваться о
наличии сопутствующих заболеваний, при необходимости проводятся биохимическое
исследование функции печени, УЗИ, консультация смежных специалистов. Лечение
нельзя проводить пациентам с острыми заболеваниями печени и почек, беременным и
в период лактации. При выявлении сопутствующих заболеваний назначается
корригирующая терапия.

Пациентам с дистальным и латеральным поражением ногтей, при условии, если не
инфицирован матрикс, можно проводить лечение антимикотическими препаратами для
наружного применения. Предварительно пораженные участки ногтей удаляют с помощью
20%-ного пластыря с мочевиной (уреапласта) или бифоназола в наборе для лечения
ногтей, затем на ногтевое ложе наносят антимикотики в виде лака (аморолфин 5%,
циклопирокс 8%), крема или раствора (клотримазол, канизон 1% крем, оксиконазол,
кетоконазол, эконазол, тербинафин, бифоназол, нафтифин и др.), процедуру
повторяют до отрастания здоровых ногтей, периодически проводят чистку ногтевого
ложа.

При микозах стоп, протекающих с острыми воспалительными явлениями на коже, и
выраженном зуде лечение проводят, как при экземе: назначают десенсибилизирующие
средства (внутривенно или внутримышечно вводят 10% раствор кальция хлорида, 30%
раствор натрия тиосульфата, 10% раствор кальция глюконата (или перорально
кальция пантотенат), назначают антигистаминные средства. Из наружных ЛС сначала
применяют примочки (2% раствор борной кислоты, раствор марганцовокислого калия
1:6000, 0,5% раствор резорцина), 1-2% водные растворы метилового синего или
бриллиантового зеленого, фукорцин. Затем переходят на пасты — борно-нафталановую,
ихтиол-нафталановую, ACD-ФЗ с нафталаном, при осложнении бактериальной флорой —
линкомициновую (2%). Можно использовать препараты комбинированного действия, в
которые, кроме противогрибкового средства, входят кориткостероиды и/или
антибактериальный препарат широкого спектра действия (изоконазол + мазипредон;
гидрокортизон + натамицин + неомицин, нафтифин, бетаметазон + клотримазол +
гентамицин).

При сквамозной и интертригинозной формах поражения используют лекарственные
препараты в виде крема, мази, линимента, раствора, спрея. В настоящее время
применяют следующие антимикотические средства: анмарина линимент 1%, анмарина
раствор 0,25%, крем кетоконазола, крем оксиконазола, мазь микосептина, крем и
раствор клотримазола, крем бифоназола, крем и раствор нафтифина, крем и спрей
тербинафина, крем и раствор циклопирокса. Эти препараты наносятся на очищенную и
подсушенную кожу 1 или 2 раза в день, продолжительность лечения в среднем 2
недели.

При лечении микозов стоп (кистей) обязательным компонентом является дезинфекция
обуви (перчаток). В качестве дезинфектантов можно использовать раствор
хлоргексидина биглюконата 1% или раствор формалина 25%. Внутреннюю поверхность
обуви или перчаток протереть одним из растворов с помощью тампона, поместить в
полиэтиленовый пакет на 2 часа при использовании первого дезинфектанта и на 2
суток — второго, завязать. Затем хорошо просушить и проветрить в течение 2-3
дней.

Профилактика микозов

При микозах стоп профилактика сводится к личным и общественным мероприятиям, а
также санитарно-просветительной работе. Важное значение имеет диспансерное
наблюдение за больным.

Диспансеризация больных микозами стоп осуществляется врачами-микологами или
дерматологами и включает следующие мероприятия: раннее выявление и лечение
больных в семье (пораженность достигает более 50%, основной источник заражения
детей также семья), на производстве, в детских учреждениях; контроль за
систематичностью лечения и последующее наблюдение за лицами, закончившими его;
проведение противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очагах инфекции;
санитарно-просветительная работа.

Важным звеном в эпидемиологической цепи по профилактике микозов стоп являются
здоровые люди. Для этой категории населения большое значение имеет соблюдение
правил личной гигиены: 1) выполнять гигиенические правила по уходу за кожей стоп
— профилактика микротравм, устранение повышенной потливости и опрелости
(присыпка из борной кислоты и талька; чистого уротропина, обработка 40%
раствором уротропина, присыпка гальманиновая, октатионовая, использование
жидкости формидрон, геля «Комфорт», «Корвет»), а также устранение сухости кожи
(мазь PADEвит, ретинола пальмитат и др.), омозолелостей (гель «Комфорт»); 2) при
посещении бани, сауны, душевой, бассейна следует пользоваться закрытыми
резиновыми тапочками; после мытья необходимо насухо вытереть ноги, особенно
складки, смазать их профилактическим противогрибковым кремом «Эффект» или
другими антимикотическими средствами (кетоконазол, микосептин и др.), ежедневно
менять носки (чулки), на пляже пользоваться тапочками, так как грибы длительно
сохраняются в песке и гальке; 3) не надевать чужую обувь; 4) лечить
дистрофически измененные ногти, так как именно они более подвержены внедрению
возбудителей инфекции.

Только тщательное соблюдение правил личной и общественной профилактики может
предотвратить неприятное заболевание.

Статья опубликована в журнале «Фармацевтический
вестник»

Оставить комментарий