Индивидуальное лечение неосложненной артериальной гипертонии при наличии сочетанной патологии


Профессор А.А. Михайлов
ММА имени И.М. Сеченова

Проблема гипотензивного лечения в некотором смысле парадоксальна. С одной
стороны, артериальная гипертония (АГ) сравнительно легко диагностируется. В
многочисленных хорошо организованных исследованиях убедительно показано, что
нелеченная или плохо леченная АГ (даже если она субъективно хорошо переносится и
заметно не ограничивает бытовую и профессиональную активность) угрожает
прогрессированием и жизненно опасными осложнениями. Хорошо разработаны принципы
лечения. Создано множество гипотензивных лекарств с различным механизмом
действия, приемлемая эффективность и безопасность которых при длительном
применении доказана. Научно доказано также, что систематическое нелекарственное
и лекарственное лечение у большинства (примерно у 85%) позволяет нормализовать
АД и поддерживать его на нормальном уровне, а это обеспечивает значительное
улучшение прогноза.

С другой стороны, примерно у половины больных АГ остается невыявленной
и лишь 420% (в разных подгруппах) больных получают у нас эффективное лечение,
поддерживая АД на нормальном или близком к норме уровне. В других странах доля
эффективно леченных также, как правило, составляет меньшинство.

Столь значительное расхождение между возможностями медицины и их реализацией
связано прежде всего с трудностью убедить больного на понятном для него уровне в
жизненной необходимости систематического лечения, даже при удовлетворительном
самочувствии и после достижения нормализации АД. Эта трудность ложится на
лечащего врача. Она усугубляется тем, что многие гипертоники обладают неудобными
психологическими особенностями, среди которых самоуверенность, властность,
ригидность искаженной ォвнутренней картины болезниサ. Имеет значение снижение
качества жизни изза общих, нелекарственных мер, плохая переносимость быстрого
снижения АД (чего следует избегать), осложнения лекарственного лечения (о
возможности которых больной должен знать). Многим трудно свыкнуться с
необходимостью длительного (может быть, пожизненного) приема таблеток. Для
некоторых непреодолима дороговизна лекарств. Все это делает значительную часть
гипертоников плохими союзниками для врача. Массовость заболевания (каждый
второйшестой взрослый, в зависимости от критериев), субъективно
удовлетворительная переносимость этой болезни большинством порождают у населения
и даже некоторых врачей неоправданно легкое отношение к АГ.

Одна из возможностей повысить процент эффективно леченных большая
индивидуализация лечения с учетом сочетанной патологии
, которая
становится почти закономерной по мере увеличения продолжительности жизни
населения. Снижение АД любым способом, любым лекарством уже положительный
результат. Но эффективность и безопасность длительного лечения легче достигается
при учете индивидуальных особенностей. Методы доказательной медицины
исключительно широко использовались в последние десятилетия для
совершенствования гипотензивной терапии, однако опыт такого лечения при наличии
сопутствующей патологии более ограничен.

Общие принципы гипотензивного лечения

В настоящее время, пожалуй, не вызывают особых дискуссий общие принципы
гипотензивной терапии, имеющей целью стойкую нормализацию или хотя бы снижение
АД и уменьшение риска сердечнососудистых осложнений. Большое значение имеют
хороший контакт, полное взаимное доверие между врачом и больным.

А. Ранняя диагностика и лечение. Исключение вторичной АГ, требующей
специального лечения.

Б. Общие меры, нелекарственное лечение, которые сами по себе могут
привести к нормализации АД у части больных, но должны использоваться в полной
мере и при дополнительном назначении лекарств.

1. Диета: ограничение поваренной соли (исключение соленых
продуктов, недосаливание обычной пищи), общей калорийности (индекс массы тела
должен быть нормальным), исключение алкоголя. Должен быть исключен или, по
возможности, ограничен прием препаратов, способствующих АГ нестероидных
противовоспалительных средств, кортикостероидов, оральных контрацептивов,
циклоспорина. Каждое из этих ограничений оказывает независимый гипотензивный
эффект. Необходимо также ограничение животных жиров и продуктов, содержащих
холестерин.

2. Достаточный отдых и сон, желателен дополнительный сон среди
дня. Регулярные динамические нагрузки в индивидуальных, хорошо переносимых
пределах. Для лиц, сохраняющих профессиональную активность, полезна способность
к психологической релаксации, умение переключаться.

3. Отказ от курения.

В. Лекарственное лечение.

1. Длительное непрерывное лечение доступными (не дефицитными) таблетками
пролонгированного действия. Время приема лекарства должно, по возможности,
соответствовать особенностям суточных колебаний АД у больного.

2. Выбор лекарства с учетом индивидуальных патофизиологических особенностей
АГ и сопутствующей патологии.

3. Назначение лекарства в малой дозе с последующим титрованием дозы до
минимальной эффективной на протяжении недель. У пожилых и склонных к
ортостатической гипотонии начальная доза должна составлять половину от обычно
рекомендуемой. При неполном эффекте переходят к комбинированной терапии.
Переносимость лечения обычно легче обеспечить сочетанием лекарств в малых или
умеренных дозах, чем монотерапией в больших дозах.

В качестве монотерапии используют, как правило, диуретик, b-адреноблокатор,
ингибитор АПФ или антагонист кальция, как исключение
a1адреноблокатор.
При недостаточном эффекте комбинируют диуретик с одним из
препаратов другого класса или антагонист кальция (дигидропиридиновый) с
b-адреноблокатором
или с ингибитором АПФ. В более тяжелых случаях к этим парным комбинациям
добавляют
a1адреноблокатор. Симпатолитики
центрального (
a-метилдопа, клонидин) или периферического
(резерпин) действия в современных схемах не рассматриваются как препараты
первого ряда, изза худшей переносимости в терапевтических дозах. Но эти
препараты могут быть полезны (обычно в комбинированном лечении) у отдельных
больных, если они эффективны в малых дозах и хорошо переносятся при длительном
приеме.

Многочисленные и надежно обоснованные международные и национальные
рекомендации по гипотензивному лечению являются важным ориентиром, но не
освобождают врача от необходимости индивидуализировать лечение с учетом
особенностей больного, иногда трудно классифицируемых (выбор конкретного
лекарства, желаемая быстрота снижения АД, целевое АД и др.). Врач же решает,
начинать ли лечение в стационаре или (как правило) амбулаторно.

Далее речь идет о выборе гипотензивного лечения при типичной сочетанной
патологии. При этом исходим из того, что оба диагноза верифицированы.

АГ и стенокардия

Такое сочетание свидетельствует о высоком риске сердечнососудистых осложнений.
Высота АД является одним из факторов, определяющих порог переносимой нагрузки,
функциональный класс. Постепенное снижение (в дальнейшем нормализация) АД у этих
больных является необходимой первой мерой воздействия на коронарную
недостаточность. Игнорирование этого факта иногда является причиной
рефрактерности стенокардии. Систематическое гипотензивное лечение способствует
уменьшению гипертрофии миокарда и тем самым также в какойто мере улучшает
условия его кровоснабжения.

Поскольку b-адреноблокаторы эффективны в отношении АГ
и стенокардии, они обычно являются средством первого выбора. Если
b-адреноблокатор
противопоказан, используют медленно действующий антагонист кальция
дигидропиридиновый или верапамил, в зависимости от характерной частоты ритма.
Может рассматриваться и симпатолитик. При недостаточном гипотензивном эффекте
добавляют ингибитор АПФ, в дальнейшем диуретик, индапамид. Изза опасности
желудочковых аритмий у таких больных важно не допускать дефицита калия. Поэтому
предпочтение отдается триамтерену, альдактону. Одновременно используют нитраты,
антиагрегант.

Если нормализация АД не устраняет стенокардию полностью, разумно обсудить
вопрос о коронарографии для более активного лечения ИБС.

АГ и сахарный диабет

Сахарный диабет обоих типов часто сочетается с АГ, при этом риск
сердечнососудистых осложнений особенно велик. АГ ускоряет развитие диабетической
микроангиопатии, с которой связаны дальнейшие органные поражения при диабете.
Эффективное гипотензивное лечение, наряду с тщательным лечением самого диабета,
улучшает прогноз. При тяжелой полинейропатии гипотензивное лечение может
осложниться ортостатической гипотонией, к которой эти больные и без того склонны.
При сахарном диабете 2 типа особенно большое значение имеет нормализация массы
тела, поскольку АД и резистентность к инсулину коррелируют с массой.

Гипотиазид в больших дозах подавляет секрецию инсулина, снижает толерантность
глюкозы. Его не следует применять в качестве монотерапии, но в комбинированном
лечении, в малых дозах (12,525 мг/сут), на фоне компенсированного сахарного
диабета, при условии более частого лабораторного контроля он может быть полезен
и безопасен. Петлевые диуретики и индапамид переносятся лучше. Больным,
перенесшим гиперосмолярную кому, диуретики противопоказаны.

b-адреноблокаторы также снижают толерантность глюкозы у этих
больных. У лиц, получающих инсулин или оральные гипогликемические средства,
неселективный
b-адреноблокатор может усилить склонность к
гипогликемии, в то же время маскируя ее, подавляя тахикардию и тремор. По этой
причине для гипотензивного лечения здесь следует использовать лишь селективные
препараты, и то с осторожностью, в малых дозах.

Ингибиторы АПФ свободны от указанных недостатков и могут быть здесь
препаратами первого выбора и применяться в обычных дозах. При использовании
ингибитора АПФ в комбинированной терапии (например, с гидрохлоротиазидом или
b-адреноблокатором) в случае неполного эффекта следует
повышать дозу именно ингибитора АПФ. Хорошо переносятся и антагонисты кальция.

АГ и инсульт

АГ является самой важной причиной мозгового инсульта. Лечение проводится в
стационаре, совместно с невропатологом, в условиях интенсивного наблюдения,
поскольку любое изменение АД может ухудшить мозговое кровообращение. Инсульт в
острейшем периоде может сопровождаться повышением АД, иногда значительным,
которое далее в течение нескольких часов спонтанно снижается. Если АД в остром
периоде меньше 180/105 мм рт.ст., то гипотензивное лечение не проводят, а
назначенные ранее гипотензивные лекарства отменяют. Если АД выше этого уровня,
особенно если оно превышает 200/110 мм, то используют гипотензивные средства с
целью строго постепенного снижения АД не более чем на 25% от исходного среднего
АД в течение первых 24 часов, но не ниже чем до 160/100 мм рт. ст. Такого темпа
снижения можно достичь капельным введением лабеталола. Ингибитор АПФ внутрь
можно использовать вместо лабеталола, начав с половины от обычно рекомендуемой
дозы, но должный темп снижения АД при этом труднее контролировать. Если
диастолическое АД превышает 130 мм рт. ст., вводят нитропруссид натрия (внутривенно
капельно, непрерывно контролируя скорость введения и динамику АД). Поскольку
нитропруссид натрия, как и другие нитраты, может повысить внутричерепное
давление у отдельных больных, специалисты отдают предпочтение лабеталолу.

Если после острого периода АД остается повышенным, гипотензивную терапию
продолжают, переходя на ингибитор АПФ или медленно действующий антагонист
кальция, добиваясь медленного снижения АД. Особая осторожность требуется у
пожилых больных, которые плохо переносят колебания АД, склонны к ортостатической
гипотонии с опасностью повторного инсульта. Поэтому разумнее какоето время
поддерживать у них АД на уровне около 160/90 мм рт. ст. Быстрое снижение АД
связано здесь с большим риском, чем умеренная АГ.

Установлено, что постоянное адекватное лечение гипертоников (включая
страдающих изолированной систолической АГ) с использованием
b-адреноблокатора,
диуретика или ингибитора АПФ является эффективной мерой первичной профилактики
инсульта у гипертонических больных.

АГ и периферический обструктивный атеросклероз

Гипотензивное лечение таких больных особенно сложно, потому что в отдельных
случаях любое снижение АД, особенно быстрое, может увеличить локальную ишемию.

b-адреноблокатор вызывает некоторую периферическую
вазоконстрикцию с тем же результатом (допустима попытка использования
кардиоселективного
b-адреноблокатора в малой дозе).
Диуретики могут оказать неблагоприятное воздействие на вязкость крови, к чему
эти больные особенно чувствительны. Сосудорасширяющие средства (ингибиторы АПФ,
длительно действующие антагонисты кальция, селективные
a1адреноблокаторы)
иногда способствуют местной ишемии благодаря феномену ォобкрадыванияサ. При
выраженном периферическом атеросклерозе выше вероятность атеросклеротического
стеноза почечных артерий, который может оставаться недиагностированным. Это
следует учитывать при назначении ингибитора АПФ. Несмотря на указанные оговорки,
предпочтение отдается сосудорасширяющим средствам, обязательно в сочетании с
антиагрегантом или антикоагулянтом непрямого действия. Не исключено, что
гипокоагуляция улучшает переносимость гипотензивного лечения.

При критически низком уровне кровоснабжения конечности умеренная АГ улучшает
перфузию ишемизированной конечности и не следует стремиться к полной
нормализации АД.

АГ и аритмии

Желудочковые аритмии часты у лиц с АГ. Гипотензивная терапия в большинстве
случаев важнее собственно противоаритмической. Редкие экстрасистолы могут
уступить
b-адреноблокатору или исчезнуть при достижении
нормализации АД. Желудочковые аритмии отчасти связывают с гипертрофией левого
желудочка. Поэтому систематическое гипотензивное лечение и уменьшение
гипертрофии миокарда под влиянием гипотензивных препаратов основная
противоаритмическая мера. Использование диуретика с гипотензивной целью не
противопоказано, но надо выбирать калийсберегающие препараты.

При жизненно опасных аритмиях (частые, ранние, политопные желудочковые
экстрасистолы, эпизоды желудочковой тахикардии) показано лечение в стационаре, в
условиях кардиомониторного наблюдения. Приходится прибегать, по возможности
кратковременно, к собственно противоаритмическим средствам, например, амиодарону
внутривенно 23 дня, затем внутрь. Надо учитывать, что почти все
противоаритмические препараты могут оказывать проаритмический эффект и в большей
или меньшей степени снижают АД (может потребоваться временная коррекция доз
ранее назначенных гипотензивных препаратов).

Наджелудочковые аритмии, пароксизмы мерцания предсердий у гипертоников
наблюдаются чаще, чем у лиц с нормальным АД. Купирование пароксизма мерцания как
при мерцании предсердий другой природы. Для устранения частых наджелудочковых
экстрасистол и профилактики пароксизмов мерцания, наряду со снижением АД, могут
быть эффективны
b-адреноблокаторы, антагонисты кальция
типа верапамила или дилтиазема, амиодарон. Эти препараты не сочетаются между
собой. Верапамил и дилтиазем у многих больных оказываются более активными в
отношении наджелудочковых аритмий, чем
b-адреноблокатор.
Амиодарон разумнее применять для профилактики пароксизмов мерцания предсердий,
если они часты (чаще, чем раз в месяц), несмотря на нормализацию АД.

АГ и дислипидемия

Дислипидемия наряду с АГ является фактором риска атеросклероза и может
усугубляться под воздействием лекарств. В идеале перед началом лекарственной
гипотензивной терапии у каждого больного надо определять липидный профиль. При
обнаружении дислипидемии диетические ограничения первая мера.

Тиазиды и петлевые диуретики несколько повышают содержание общего холестерина
и холестерина ЛПНП, не влияя на уровень холестерина ЛПВП. Эти эффекты
дозозависимы. Диуретики в малых дозах вызывают лишь незначительное повышение
атерогенных фракций липопротеидов и могут использоваться для гипотензивного
лечения. Индапамид в обычной дозе не влияет существенно на
липидный профиль, даже при длительном применении.
b-адреноблокаторы,
селективные и неселективные, не влияют на холестерин ЛПНП, но снижают уровень
фракции ЛПВП. Кроме того, они повышают содержание в крови триглицеридов.
Считается, что при длительном применении
b-адреноблокаторов
эти эффекты мало значимы. Все же у больных с тяжелыми нарушениями липидного
обмена, с наследственной дислипидемией тиазиды, петлевые диуретики и
b-адреноблокаторы
лучше не использовать.

Ингибиторы АПФ, селективные a1адреноблокаторы,
индапамид не оказывают негативного влияния на липидный профиль, а антагонисты
кальция, возможно, даже несколько улучшают его. Таким образом, эти группы
препаратов являются для больных с дислипидемией средствами первого ряда. Статины,
используемые для коррекции липидного профиля, не мешают гипотензивному лечению.

АГ и ожирение

АГ выявляется примерно у половины лиц с ожирением, сочетаясь обычно с
увеличением внутрисосудистого объема, резистентностью к инсулину, аномалиями
липидного спектра, увеличением симпатической активности. Нормализация веса
устраняет не только АГ у большинства больных, но и устраняет метаболические
нарушения. Поэтому исключительные усилия должны быть направлены на то, чтобы
больной понял это в полной мере, сознательно стремился к рациональному изменению
привычек в питании, расширял физическую активность, неуклонно добивался
постепенного снижения массы тела. Лекарственное гипотензивное лечение имеет лишь
вспомогательное значение. Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, будучи
метаболически нейтральными, являются здесь средствами первого ряда. Возможно
осторожное сочетание с индапамидом, при условии лабораторного контроля,
демонстрирующего отсутствие ухудшения метаболических сдвигов.

АГ и подагра

Тиазиды, петлевые диуретики (в меньшей степени индапамид) несколько
увеличивают содержание мочевой кислоты в крови у больных, склонных к
гиперурикемии. В большинстве случаев это не мешает длительно применять эти
средства в небольших дозах, контролируя периодически уровень урикемии, особенно
в случае снижения функции почек. При наличии нелеченной подагры артрит, тофусы,
нефропатия эти лекарства противопоказаны.

АГ и хроническая почечная недостаточность

У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) нормализация АД
замедляет прогрессирование почечного поражения. Таким образом, гипотензивная
терапия обычно необходима, но снижение АД должно быть медленным. Лечение должно
проводиться под контролем, среди прочего, креатинина и калия крови. Хотя все
классы гипотензивных лекарств в принципе применяют при АГ на фоне ХПН, но при
организации индивидуальной терапии надо учитывать некоторые ограничения.

Тиазидные диуретики полностью теряют свою эффективность при клубочковой
фильтрации (КФ) менее 30 мл/мин (креатинин крови более 2 мг%). В этих условиях
при необходимости используют петлевые диуретики (фуросемид), которые сохраняют
эффективность, пока КФ превышает 5 мл/мин. Калийсберегающие диуретики
противопоказаны при КФ менее 30 мл/мин, поскольку по мере нарастания ХПН
возрастает опасность гиперкалиемии. При терминальной ХПН гемодиализ сам по себе
оказывает у большинства гипотензивный эффект за счет удаления натрия и воды;
удаляется при этом и калий.

b-адреноблокаторы могут быть полезны. Обращают внимание на то,
что гидрофильные
b-адреноблокаторы (атенолол, надолол,
соталол) выделяются почками и поэтому, во избежание кумуляции, их дозы должны
быть уменьшены в 24 раза против обычно рекомендуемых.

Антагонисты кальция могут применяться в обычных дозах. Еще в 60е годы, когда
появился верапамил, обращали внимание на то, что при тяжелой АГ этот препарат,
вводимый внутривенно капельно, более активен при почечной гипертонии, чем при
гипертонической болезни.

Ингибитор АПФ, расширяющий преимущественно эфферентную артериолу, уменьшает
или устраняет гиперфильтрацию и тем самым способствует сохранению нефрона.
Замедление ХПН под влиянием ингибиторов АПФ характерно для диабетического
гломерулосклероза (где гиперфильтрация является основным повреждающим фактором),
замечено и при других почечных заболеваниях (при которых гиперфильтрация один из
повреждающих факторов). Ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе
почечной артерии или при стенозе почечной артерии единственной функционирующей
почки, поскольку могут провоцировать острую почечную недостаточность. Стеноз
почечной артерии пересаженной почки реальное осложнение, и эта опасность должна
учитываться при ведении таких больных.

Некоторые ингибиторы АПФ выделяются почками (каптоприл, эналаприл, рамиприл).
При КФ менее 40 мл/мин доза такого препарата должна быть уменьшена вдвое, при КФ
менее 10 мл/мин в 34 раза. Другие препараты этого класса выделяются почками и
печенью (например, лизиноприл), доза их должна быть уменьшена лишь при КФ менее
10 мл/мин. Ингибиторы АПФ обладают слабым альдактоноподобным эффектом. И в
условиях ХПН возрастание калия крови под их влиянием возможно. Таким образом,
ингибиторы АПФ в принципе полезны при АГ на фоне ХПН при условии адекватного
дозирования и должного контроля за креатинином и калием крови. Небольшое
повышение креатинина крови после начала лечения обычно спонтанно обратимо.

Добавим, что резерпин и симпатолитики центрального действия могут
использоваться в условиях ХПН, если они эффективны в малых дозах, хорошо
переносятся и не ухудшают психический статус.

АГ и бронхообструктивное заболевание

При бронхиальной астме АГ может быть связана с противоастматическим лечением
(
b-адреномиметики, кортикостероиды) или это может быть
случайным сочетанием.
b-адреноблокаторы, хотя бы и
селективные и в малых дозах, противопоказаны, поскольку увеличивают
бронхообструкцию. Гипотиазид в малых дозах может быть полезен, но при
нерациональном дозировании (при большом избыточном диурезе) может вести к
сгущению мокроты и ухудшению функции внешнего дыхания. Ингибиторы АПФ в
большинстве случаев эффективны и хорошо переносятся, однако начинать это лечение
лучше вне обострения астмы или бронхита, чтобы убедиться, что эти препараты не
вызывают и не усиливают кашля. Антагонисты кальция можно применять здесь с
гипотензивной целью. Они даже могут несколько снижать тонус бронхов, хотя
реальное клиническое значение этого эффекта, повидимому, невелико.

АГ у женщин

До наступления менопаузы обычной причиной АГ у женщин являются прием оральных
контрацептивов и вторичная АГ. Эти причины должны быть исключены прежде всего.

После 60 лет выравнивается частота АГ у женщин и мужчин, сближается и риск
сердечнососудистых осложнений. Особенность этой подгруппы больных склонность к
остеопорозу, связанная с отсутствием эстрогенов. Показано, что многолетнее
использование гидрохлоротиазида (даже и в сочетании с экзогенным эстрогеном,
если такая заместительная терапия назначена гинекологом) способствует уменьшению
выраженности остеопороза. Поэтому гидрохлоротиазид (наряду с общими мерами,
которые у этих больных имеют сравнительно большее значение) является
гипотензивным препаратом первого ряда. Если монотерапия гидрохлоротиазидом
недостаточна, дополнительно используют препараты других классов, в соответствии
с общими принципами гипотензивного лечения.

Если АГ возникла во время беременности, вопрос о гипотензивной терапии
решается совместно с акушеромгинекологом. Общие меры резко отличаются от обычно
рекомендуемых при АГ. Бесполезны (или вредны для плода) ограничение соли и
попытки снижения массы тела, даже избыточной. Физическую активность ограничивают
или прибегают к постельному режиму. Алкоголь и курение должны быть исключены.
При недостаточном эффекте этих мер дополнительно назначают лекарственное лечение.
Основным средством здесь остается
a-метилдопа. Начальная
доза составляет 0,5 г/сут в два приема, с постепенным повышением при
необходимости до 2 г/сут (как исключение, до 3 г/сут). В III триместре допустимо
использование кардиоселективного
b-адреноблокатора в
малой дозе, тщательно избегая брадикардии. Ингибиторы АПФ, антагонисты
АIIрецепторов, антагонисты кальция (кроме верапамила), резерпин, диуретики в
общем противопоказаны по разным причинам. Острое повышение АД во время родов (диастолическое
105 мм рт.ст. или более) требует назначения быстро и короткодействующих средств
диазоксид или лабеталол внутривенно, нифедипин сублингвально, клонидин внутрь.
Если после родов в период вскармливания АД остается высоким, используют
a-метилдопу.
После окончания периода вскармливания переходят на один из рекомендуемых обычно
препаратов первого ряда.

АГ и хирургическое вмешательство

АГ увеличивает риск хирургического вмешательства, если она сочетается с
изменением сердца (значительная гипертрофия, ИБС). Тактика ведения больных
различается в зависимости от характера и объема вмешательства, вида наркоза и др.
факторов. Вопрос о гипотензивном лечении решается совместно с хирургом и
анестезиологом с учетом этих факторов. В целом АД, как и общая гемодинамика,
характеризуется большой лабильностью во время операции. Само вмешательство,
интубация, эндотрахеальная аспирация связаны с симпатической стимуляцией. Многие
виды наркоза способствуют гипотонии. Понятно, что в условиях интенсивного
наблюдения коррекция меняющейся гемодинамики (включая АД) должна быть
индивидуальной. Здесь названы лишь общие принципы гипотензивной терапии этих
больных.

Ко дню плановой операции АД должно быть нормализовано. Если больной получает
подобранное систематическое гипотензивное лечение, его не следует прекращать.
Утром в день операции больной, как обычно, принимает гипотензивные лекарства,
кроме диуретика, прием которого пропускают. Уровень калия в крови должен быть
нормальным. Считается, что
b-адреноблокатор (в составе
подобранного ранее лечения) несколько снижает операционный риск. Если перед
неотложной операцией у больного выявляется нелеченная АГ, назначают быстро и
короткодействующие препараты быстродействующий
b-адреноблокатор
(например, эсмолол) или нифедипин (внутрь или сублингвально). При выборе дозы
учитывают характер наркоза. После операции, если необходимо, продолжают подбор
гипотензивного лечения на общих принципах или возвращаются к ранее подобранной
терапии. Если АГ не уступает такому лечению (что бывает иногда в
послеоперационном периоде), на короткое время увеличивают дозы или используют
внутривенное введение (лабеталол).

АГ и аденома предстательной железы

Если больному по урологическим показаниям назначается a-адреноблокатор,
например, доксазозин, то это, наряду с общими нелекарственными мерами, может
оказать достаточный гипотензивный эффект.
a-адреноблокатор,
особенно у пожилых, может способствовать ортостатической гипотонии. Проблема
такого рода может возникнуть, если уролог назначает доксазозин больному, уже
получающему гипотензивное лечение. В отличие от доксазозина, тамсулазин мало
влияет на АД и почти не мешает подобранному гипотензивному лечению. Все же такой
подход (тамсулазин + гипотензивное лечение) нельзя признать оптимальным,
поскольку оно связано с приемом большего числа таблеток и большей стоимостью.
Рациональнее использовать доксазозин по двум показаниям.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского
Медицинского Журнала.

Оставить комментарий