Атеросклероз

Панчук С.Н. Медико-социальная значимость атеросклероза

Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь), острые (инфаркт, инсульт) и хронические (ишемическая болезнь сердца, хроническое нарушение мозгового кровообращения) заболевания сосудов сердца и мозга, поражение артерий нижних конечностей, расслаивающаяся аневризма аорты, сахарный диабет 2 типа … — это далеко не полный перечень заболеваний, развитие которых неразрывно взаимосвязано с атеросклеротическим процессом в стенке соответствующих сосудов.

Большая часть перечисленных заболеваний «лидируют» среди причин смерти людей на нашей планете, обуславливая общепопуляционное снижение продолжительности жизни. По данным Всемирной организации здравоохранения, продолжительность жизни как в развитых странах, так и в странах с переходной экономикой на 50% определяется наличием заболеваний органов кровообращения. Наибольшее количество жизней уносит ишемическая болезнь сердца.

Связь атеросклероза с ухудшением демографической ситуации в большинстве развитых стран мира была осознана еще в середине прошлого века. Именно с 60-ых годов повсеместно были инициированы программы по борьбе с атеросклерозом, и результат не замедлил сказаться. Уже с начала 70-ых годов века в большинстве экономически развитых стран Европы, США уровень общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стал неуклонно снижаться. Этот процесс продолжается и в настоящее время.

На начало нового столетия средняя продолжительность жизни в большинстве стран Евросоюза составляет около 80 лет. Увы в России, Украине и многих других странах СНГ ситуация прямо противоположная. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний остается на высоком уровне, тогда как средняя продолжительность жизни мужчин «не дотягивает» даже до 60 лет, т.е. пенсионного возраста.

Потрясающие результаты дала реализация государственной программы профилактики
и лечения атеросклероза и его осложнений в США и Финляндии. В течение 20 лет
смертность от ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых
заболеваний в этих странах снижалась на 2–3% в год, что обеспечило падение
данного показателя за истекший период более чем на 50%. Символично, что при этом
четко прослеживался параллелизм между снижением смертности и среднего уровня
холестерина у взрослого (20 лет и старше) населения. При этом даже относительно
небольшое (на 6,8%) снижение среднего уровня холестерина сопровождалось таким
впечатляющем снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Итак, Вы уже поняли, что атеросклероз – это серьезная проблема, требующая к себе
внимания как со стороны общества (государства), так и со стороны конкретного
человека, которого данная проблема уже коснулась или может коснуться в будущем.
А потому пациент (настоящий или будущий) должен быть ориентирован в вопросах
атеросклероза. Он должен знать и понимать основные причины его возникновения,
клинические проявления при поражении различных сосудов, методы верификации и
современные направления лечения (немедикаментозного, лекарственного и др.).
Грамотный пациент, осознанно противостоящий атеросклерозу, это важный инструмент
в эффективной борьбе с данной проблемой.

Что такое атеросклероз?

Еще в середине прошлого века известный патологоанатом И.В. Давыдовский
утверждал, что атеросклероз представляет собой естественный процесс,
свойственный человеку по мере его старения. Различия касаются лишь скорость его
развития, тяжесть течения и вида осложнений.

Если упростить понимание атеросклероза до происходящих на уровне артерий
процессов – то это отложение в сосудистой стенке одной или нескольких
атеросклеротических бляшек. Они представляют собой заключенные в капсулу из
соединительной ткани жиры, или липиды (ядро бляшки), которые, попадая в стенку
сосудов, не могут быть метаболизированы и удалены. Со стороны просвета сосуда
бляшка покрыта эндотелиальными клетками, выстилающими его внутреннюю поверхность
и играющими роль купола. Поскольку бляшка выступает в просвет сосуда, уменьшая
его диаметр, она создает предпосылки для ухудшения обеспечения кровью тех
органов и тканей, которые находятся в бассейне кровоснабжения пораженного
сосуда. Особенно это становится заметным и клинически значимым в условиях
повышенной функциональной нагрузки органа, например, сердца, нижних конечностей.
Возникновение диспропорции между потребностью органа в крови (кислороде) и ее
реальным поступлением лежит в основе нарушения его питания, недостаточного
поступления кислорода (гипоксии). Именно тканевая гипоксия (острая или
хроническая) обуславливает появление симптомов и синдромов (совокупности
симптомов) того или иного заболевания.

Еще одна проблема, которая может быть обусловлена атеросклеротической бляшкой,
заключается в потенциальной ее возможности стать причиной частичной или полной
закупорки просвета одного или нескольких сосудов по ходу кровотока. В результате
постоянной нагрузки на купол атеросклеротической бляшки раньше или позже
происходит его разрушение. Оно опасно как попаданием в кровяное русло
составляющих ядро бляшки липидов, так и формированием на месте повреждения
купола бляшке кровяного сгустка (тромба). И элементы липидного ядра бляшки и
тромб могут стать причиной закупорки сосуда по ходу кровотока с последующей
ишемией тканей. В тех случаях, когда не удается ее устранить, наступает их
некроз. Это не значит, что разрушение каждой из имеющихся в сосуде бляшки может
сопровождаться столь серьезными последствиями. Напротив, большинство (НО НЕ
ВСЕ!) созревает, разрушается без значимых последствий для организма. Но ведь и
незаряженное ружье может выстрелить! А в данном случае патрон в патроннике, и
кто его знает, окажется ли выстрел холостым?

Локализация атеросклеротических бляшек

Теоретически, атеросклеротическая бляшка может располагаться в любом
артериальном сосуде. Наиболее частая локализация бляшек и перечень состояний и
заболеваний, ими обусловленных, представлены на схеме 1.

Схема 1.

1 – сосуды головного мозга: инсульт, кровоизлияние в оболочки
мозга (субарахноидальное), хроническое нарушение мозгового кровообращения
2 – сонные артерии: стеноз артерии, артериальная гипертензия,
высокий риск инсульта
3 – венечные (коронарные) артерии сердца: ишемическая болезнь
сердца, в том числе стенокардия («грудная жаба»), инфаркт миокарда, внезапная
смерть, нарушения сердечного ритма
4 – аорта: атеросклероз аорты, артериальная гипертензия,
мешочатое расширение (аневризма) аорты, в т.ч. расслаивающаяся (угроза разрыва
сосуда с фатальным внутренним кровтечением)
5 — почечные артерии: инфаркт почки, вторичная (почечная)
артериальная гипертензия
6 – мезентериальные сосуды: ишемическая болезнь кишечника с
возможной ишемией и гибелью (некрозом) части кишки (особенно у лиц старших
возрастных групп)
7 — артерии нижних конечностей: облитерирующий атеросклероз с
ишемией и некрозом конечностей
8 — артерии глазного дна: атеросклеротическая ангиопатия,
тромбозы сосудов глазного дна, кровоизлияния со снижением зрения вплоть до
полной утраты
В контексте атеросклероза нельзя не упомянуть такое серьезное заболевание, как
сахарный диабет 2 типа (ранее для его обозначения пользовались термином «инсулиннезависимый»,
который в настоящее время признан не вполне корректным и не отвечающим
современным представлениям об этом заболевании). Данное заболевание
характеризуется поражением мелких артериальных сосудов, облегчая развитие
атеросклероза.
Упрощенно взаимосвязь между сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом
представлена на схеме 2.

Схема 2.

 

Причины развития

В настоящее время в развитии атеросклероза ведущую роль отводят нарушению
холестеринового обмена (дислипопротеинемии) на фоне хронического воспалительного
ответа артериальной стенки, инициированного повреждением внутренней поверхности
сосудов, или эндотелия. Если обратиться с схеме 2, то не трудно заметить, кроме
дислипидемии (ключевого механизма развития атеросклероза), повреждение эндотелия
и инициация воспаления в стенке артерий связывают с повышением содержания в
крови глюкозы, свободных жирных кислот, инсулинорезистентностью тканей.
Определенную роль играют также артериальная гипертензия (увеличение нагрузки на
сосудистую стенку) и повышенная свертываемость крови.

Клинические проявления

Клинические проявления атеросклероза определяются локализацией
атеросклеротических бляшек их свойствами и степенью влияние на органный и/ли
системный кровоток (таблица 1).

Клинические проявления атеросклероза Таблица 1.

Локализация поражения	Тип нарушения кровообращения	Основные клинические проявления	Состояния и заболевания
Сосуды головного мозга	Острое	Головная боль, нарушение сознания, затруднение или отсутствие речи, движений в конечностях, нарушение чувствительности, повышение АД	Инсульт, субарахноидальное кровоизлияние
	Хроническое	Периодическая головная боль, нарушение памяти, снижение устойчивости к умственной нагрузке, перепады артериального давления	Хроническое нарушение мозгового кровообращения
Сонные артерии	Острое	См. инсульт	Инсульт
	Хроническое	Повышение артериального давления, остальные проявления неспецифичны	Вторичная артериальная гипертензия
Коронарные артерии	Острое	Резкая сжимающая боль за грудиной, вызванная физической нагрузкой, стрессом, нитроглицерин, валидол не помогают, сопровождается страхом, холодным липким потом, нередко падением артериального давления, учащенным сердцебиением, в крайнем случае, остановкой сердца	Инфаркт миокарда, внезапная смерть
	Хроническое	Боль соответствует таковой при инфаркте, но устраняется прекращением физической нагрузки или приемом нитроглицерина под язык в течение первых 5 минут, перебои в работе сердца. Чувство страха, потливость, снижение артериального давления не специфично	Стенокардия («грудная жаба»), нарушения сердечного ритма, как проявления ишемической болезни сердца
Аорта	Острое	Интенсивная боль в груди, в верхней части живота (брюшной отдел), не чувствительная к лекарствам, падение артериального давления, бледность, липкий пот, учащенное сердцебиение	Расслаивающаяся аневризма аорты
	Хроническое	Жалоб может не быть, иногда выслушивается шум над аневризмой	Аневризма аорты
Почечные артерии	Острое	Боль в спине, моча цвета «мясных помоев» из-за большого содержания в ней эритроцитов -макрогематурия	Инфаркт почки
	Хроническое	Симптомы и синдромы артериальной гипертензии	Почечная артериальная гипертензия
Мезенте- риальные сосуды	Острое	Резкая боль в животе, липкий пот, прекращения перистальтики (движений кишечника)	Ишемия и некроз отрезка кишечника
	Хроническое	Неопределенные боли в животе, чаще через несколько часов после еды, эффективен нитроглицерин (см. стенокардию)	Хроническая ишемическая болезнь кишечника
Артерии нижних конечностей	Острое	Резкая боль в пальцах ног, кожа бледная холодная на ощупь, пульс на артериях стопы, лодыжечной или подколенной не прощупывается	Острая ишемия и гангрена конечностей
	Хроническое	Провоцируемый ходьбой болевой синдром в ногах – прекращение ходьбы – устраняет боль («перемежающаяся хромота»)	Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей
Артерии глазного дна	Острое	Внезапное выпадение поля зрения (пятно перед глазами)	Кровоизлияние или тромбоз артерий глазного дна
	Хроническое	Может протекать бессимптомно	Ангиопатия сетчатой оболчки

Диагностика

Диагностика атеросклероза базируется на диагностике ассоциированных с
ним заболеваний и состояний в зависимости от предполагаемой локализации
клинически значимых атеросклеротических бляшек (таблица 2).

Роль инструментальных методов исследования в диагностике атеросклероза
Таблица 2.

Локализация поражения	Вид исследования	Диагностическая значимость
Сосуды головного мозга	Реовазоэнцефалография	Ухудшение кровотока по сосудам мозга (специфичность низкая)
	Рентгеновская компьютерная томография (КТ), в т.ч. спиральная	Свежий (до двух недель) геморрагический и, реже, ишемический инсульт, субарахноидальные кровоизлияния. Определение показаний для экстренной нейрохирургической помощи.
	Ядерно-магнитная резонансная (ЯМР) томография	Инсульт более двух недель, поражения ствола мозга и мозжечка любой давности, малые очаги ишемического или геморрагического повреждения мозга, не выявляемые КТ
	Панартериография магистральных сосудов головы, артериография на стороне поражения мозга	Обнаружение тромбоза или тромбоэмболии артерии, Определение локализации, размеров аневризмы (субарахноидальное кровоизлияние)
Сонные артерии	Ультразвуковое доплеровское исследование	Обнаружение бляшки и/или сужения артерии, оценка эффективного кровотока по ней
Коронарные артерии	Электрокардиография	Обнаружение признаков ишемии сердечной мышцы в условиях покоя (лежа)
	Электрокардиография (на фоне физической нагрузки)	Обнаружение признаков ишемии сердечной мышцы, которые провоцируются физической нагрузкой и отсутствуют в покое
	Суточное мониторирование электрокардиограммы	Обнаружение признаков ишемии сердечной мышцы в течение суток при обычном распорядке его жизни
	Ультразвуковое исследование сердца	Визуализация атеросклеротически измененных коронарных артерий (редко, при резко выраженном атеросклерозе), снижение сократительной способности мышцы сердца (очаговое – после инфаркта миокарда или диффузное при хронической ишемической болезни сердца)
	Контрастное рентгенологическое исследование коронарных артерий (коронарография)	Визуализация атеросклеротических бляшек и обусловленного ими сужения просвета сосудов, обнаружение тромбов
Аорта	Ультразвуковое доплеровское исследование, КТ, ЯМР томография	Обнаружение бляшки и/или участка аневризмы аорты, оценка ее размеров и угрозы разрыва
Почечные артерии	Ультразвуковое доплеровское исследование, КТ, ЯМР томография	Обнаружение нарушения кровотока по почечным артериям, визуализация атеросклеротических бляшек
Мезентери- альные сосуды	Ультразвуковое доплеровское исследование КТ, ЯМР томография	Обнаружение нарушения кровотока по мезентериальным артериям, визуализация атеросклеротических бляшек
Артерии нижних конечностей	Ультразвуковое доплеровское исследование КТ, ЯМР томография	Обнаружение нарушения кровотока по артериям нижних конечностей, визуализация атеросклеротических бляшек
Артерии глазного дна	Офтальмоскопия	Визуализация пораженных атеросклерозом артерий, а также участков кровоизлияний и атрофии на глазном дне

Диагностика сахарного диабета, как заболевания, облегчающего
развитие атеросклероза (схема 2), базируется на оценке уровня глюкозы в крови
как натощак, так и через 2 часа после стандартной нагрузки глюкозой (50, 75, 100
гр.). Наибольшее распространение получил второй вариант теста. Разработанные в
1999 году Всемирной организацией здравоохранения критерии диагностики
заболевания приведены в таблице 3.

Уровни глюкозы в диагностике сахарного диабета Таблица 3.

Уровень глюкозы	Концентрация глюкозы, ммоль/л
	Цельная кровь		Плазма (из вены)
	венозная	капиллярная
Натощак	³ 6,1	³ 6,1	³ 7,0
через 2 часа после нагрузки глюкозой	³ 10,0	³ 11,1