Профессор Ю.В. Белов, В.А. Вараксин
Российский научный центр хирургии РАМН, Москва
В последнее десятилетие, несмотря на достижения в профилактике и лечении, ИБС
по–прежнему доминирует в структуре заболеваемости и причин смертности населения
развитых стран мира. В нашей стране летальность от этой патологии достигла
катастрофических значений – 55% [1, 2].
Особое положение в общей структуре ИБС занимают больные, ранее перенесшие
инфаркт миокарда (ИМ). Причинноследственные связи, лежащие в основе комплекса
постинфарктных изменений в миокарде, стали предметом пристального изучения
относительно недавно. Несмотря на наличие научных работ, посвященных разным
аспектам процесса ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), вопросы адаптации
миокарда, взаимосвязи структурногеометрических и функциональных изменений,
сегментарной кинетики и клинической картины заболевания все же изучены явно
недостаточно.
Аккумуляция научных фактов в данном направлении способствовала появлению
концепции постинфарктного ремоделирования сердца, которая заняла
заметное место среди достижений кардиологии 90х годов [3,4].
Гибель части кардиомиоцитов в результате ИМ приводит к активации регуляторных
нейрогуморальных систем, которые запускают процесс ремоделирования ЛЖ,
продолжающийся и после непосредственного повреждающего воздействия на миокард
ишемического фактора [5,6,7].
Изначально термином постинфарктное ремоделирование обозначались
структурногеометрические изменения сердечной мышцы, происходящие после ИМ в
процессе адаптации к новым условиям функционирования [2,8]. Как правило,
структурное постинфарктное ремоделирование ЛЖ ассоциируется с его
дилатацией [9,10,11,12,13,14], изменением формы и толщины его стенок [15,16],
что является ключевым моментом в патогенезе ишемической кардиомиопатии.
В течение первых нескольких суток после развития ИМ непропорционально
истончается и ｫрастягиваетсяｻ инфарктная зона, которая уже не в силах
противостоять внутрижелудочковому давлению, что в последующем приводит к
выпячиванию некротизированного участка миокарда (экспансии инфаркта)
[17] вплоть до образования аневризмы или разрыва сердца [5,15]. При этом
структурнофункциональные изменения сердечной мышцы затрагивают одновременно
пораженные и интактные участки миокарда, характеризуясь фазовым течением
адаптивных, а в дальнейшем дезадаптивных процессов [9,11,17].
Постинфарктная дилатация ЛЖ связана не только с экспансией зоны инфаркта, но
и с удлинением сокращающегося сегмента и изменением геометрии желудочка [18] за
счет феномена соскальзывания мышечных волокон непораженных участков миокарда,
приводящего к уменьшению количества слоев кардиомиоцитов и истончению
миокардиальной стенки [15,17,19]. Некоторые авторы полагают, что постинфарктное
ремоделирование ЛЖ развивается больше в результате удлинения миоцитов, чем
вследствие их соскальзывания [20]. Тем не менее на начальном этапе
ремоделирования растяжение непораженных участков миокарда направлено на
поддержание адекватной насосной функции сердца и компенсирует отсутствие
активного сокращения выбывших мышечных регионов [21]. Неповрежденные участки
миокарда вынуждены брать на себя функции поврежденных отделов, где
приспособление к создавшимся условиям идет по пути компенсаторной
гипертрофии [15,17,22,23], развитию которой способствует то, что в
условиях хронической ишемии снижается потребление кардиомиоцитами гликогена
[24]. Мышечная масса ЛЖ нарастает без увеличения числа миокардиальных клеток, то
есть без их гиперплазии [22].
Увеличивающийся после ИМ размер ЛЖ приводит к объемной перегрузке сердца, что
сопровождается развитием адаптивной тоногенной дилатации и
нарастанием мышечной массы без утолщения стенки ЛЖ (эксцентрическая
гипертрофия миокарда) [6,11,15,22,25].
Таким образом, изначально ремоделирование представляет собой компенсаторный
процесс, направленный на поддержание контрактильной функции ЛЖ за счет
гипертрофии миокарда и расширения камер сердца [6,9,15,16]. Однако увеличение
объема остаточной крови ведет к дальнейшему расширению полости ЛЖ [22]. Со
временем компенсаторные возможности миокарда преодолевать возрастающие нагрузки
исчерпываются, и у значительной части больных тоногенная дилатация
трансформируется в прогрессирующую миогенную [6], приводящую к
изменению геометрической формы желудочка, резкому увеличению напряжения его
стенок, и, как следствие, снижению насосной функции сердца и развитию
хронической сердечной недостаточности (СН) [6,9]. Скорость прогрессирования
постинфарктной дилатации ЛЖ зависит от размеров ИМ и его локализации [26],
наличия и объема жизнеспособного миокарда, а также от выраженности гипертрофии
кардиомиоцитов и интерстициальных фиброзных изменений [19]. В результате
преобладания скорости дилатации над процессом гипертрофии миокарда [27] ЛЖ
становится более тонкостенным, нарушается геометрия его полости с переходом к
гемодинамически невыгодной сферической форме [6,5,15]. В этой ситуации
ремоделирование ЛЖ приобретает характер дезадаптационного [5,15,28], что чаще
всего встречается при крупноочаговом ИМ, сопровождающемся выраженной
гиперактивацией нейрогуморальных систем [29].
Однако постинфарктное ремоделирование сердца процесс сложный и полиморфный
[6] и не ограничивается лишь изменениями структуры миокарда. Так, появившиеся
данные о том, что выявляемая после ИМ локальная сократительная дисфункция ЛЖ
возникает самостоятельно и не зависит от одновременно начинающейся
структурногеометрической перестройки ЛЖ [30], привели к возникновению понятия
механического (функционального) ремоделирования, акцентирующего
внимание на нарушениях сегментарной кинетики сердечной стенки (асинергии)
[2,31].
Оценка функциональных изменений миокарда, лежащих в основе подобных нарушений,
позволяет правильно понять и расширить представления о сути постинфарктного
ремоделирования [32,33,34].
Пусковым моментом, приводящим к снижению сократимости и развитию дисфункции
ЛЖ в результате ИМ, является потеря более или менее обширного участка
сердечной мышцы [17]. Есть данные, свидетельствующие, что дисфункция
миокарда, проявляющаяся усилением асинхронности его сокращений, наблюдается
гораздо раньше структурного ремоделирования сердца [2,8]. Выраженность
функциональных изменений ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики в этот период зависит,
в первую очередь, не от геометрической трансформации вентрикулярной полости, а
от нарушения кинетики в пораженных и интактных сегментах миокарда. У 40% больных,
перенесших ИМ, уже в первые дни отмечаются выраженные нарушения механической
активности стенки ЛЖ с быстрым развитием клинической картины СН. Но и остальные
60% пациентов, у которых не развилась ранняя дисфункция ЛЖ, не могут чувствовать
себя в безопасности [35].
В основе дисфункции ремоделированного желудочка лежит нарушение
сократительной способности и удлинение миокардиоцитов в зоне инфаркта. При этом
скорость и степень их укорочения значительно снижены, что обусловливает
уменьшение систолического утолщения стенки в пораженных миокардиальных сегментах
в сравнении с сохранными отделами [36]. Такое своеобразное выключение из
активного сокращения более или менее обширного участка сердечной мышцы и экспансия рубца приводят к регионарной механической неоднородности.
Ишемизированные и сохранные зоны значительно различаются не только по степени
систолического утолщения, но и по хронологической последовательности сокращения
и расслабления волокон миокарда [37]. В результате возникает и нарастает
кинетическая асинхронность между поврежденными и интактными отделами стенки ЛЖ
[38,39], требующая значительных энергетических затрат с использованием
коронарного резерва. На фоне неполноценного коронарного кровотока регионарная
механическая перегрузка, сопровождающаяся напряжением и растяжением стенки ЛЖ,
приводит к нарушению сегментарной сократимости и кинетики отдаленных участков
неинфарцированного миокарда: не только тех, которые перфузируются пораженными
коронарными артериями, но и тех, кровоснабжение которых остается нормальным
[13,20,40,41].
Поскольку сила, развиваемая двумя миокардиальными фрагментами при асинхронном
их сокращении, меньше, чем в случае синхронного сокращения [32], то наличие зон
дисфункционального миокарда обусловливает снижение сократимости и насосной
функции ЛЖ в целом [39], приводя к постепенной гипоконтрактильности всего
миокарда [17,22,32] одной из причин последующей декомпенсации сердечной
деятельности [42,43]. Поэтому выявление сегментарных нарушений сократительной
функции и асинхронности ЛЖ важно для определения выраженности патологических
изменений миокарда и оценки результатов лечения ИБС [2]. Тем не менее нарушение
сократимости ЛЖ нельзя считать основополагающим моментом в снижении его насосной
функции. Оно может быть рассмотрено только как один из факторов наряду с
изменениями геометрии и объемов ЛЖ, гипертрофией миокарда и повышением
напряжения стенок [9].
Описанные нарушения кинетики и появление асинергичных зон миокарда ЛЖ
провоцируют процесс патологического ремоделирования с прогрессирующей дилатацией
полости ЛЖ [5,15,16,44], которая, в свою очередь, ведет к росту напряжения
стенки желудочка [13], усугубляя его сократительную дисфункцию и замыкая ｫпорочный
кругｫ. При этом больные с более выраженным нарушением кинетической активности
стенки ЛЖ имеют наиболее высокий риск развития прогрессирующей дилатации и
дисфункции ЛЖ [44].
До настоящего времени не определена степень дилатации ЛЖ, при которой
сократительная дисфункция миокарда становится необратимой [45]. Полученные нами
данные позволили установить определенную взаимосвязь различных патологических
явлений в процессе постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Так, при увеличении
конечнодиастолического объема (КДО) ЛЖ больше 5,5 см ударный объем (УО)
продолжает нарастать. Но такой процесс компенсаторной адаптации сердца имеет
предел. Он наступает тогда, когда величина нагрузки и степень расширения ЛЖ
оказываются чрезмерными. При всех прочих равных условиях, присущих исследуемым
нами больным, мы можем говорить о том, что пороговое значение компенсаторного
увеличения КДО ЛЖ находится в пределах 182,7ｱ3,28 мл. После прохождения данной границы дальнейшая дилатация ЛЖ становится дезадаптивной.
Как можно объяснить полученные нами результаты? Известно, что увеличение КДО
ЛЖ у больных, перенесших ИМ, на начальном этапе ремоделирования является ранним
компенсаторным ответом на уменьшение сократимости и кинетики стенок и позволяет
поддерживать удовлетворительные УО и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ за счет включения
механизма ФранкаСтарлинга [6,9,21,46]. Сохранение нормального УО ЛЖ при
компенсаторно увеличенном КДО ЛЖ на начальном этапе обусловлено способностью
мышечных волокон к гиперконтрактильности при небольшом систолическом их
укорочении, что, однако, сопровождается увеличением напряжения стенки миокарда и
постепенным снижением ее сократимости [41].
Дальнейшее прогрессирование структурногеометрических нарушений стенки ЛЖ
приводит к снижению эффективности его систолического сокращения [47]. При этом
расширение ЛЖ сопровождается уменьшением его ФВ [48]. Но благодаря увеличению
полости ЛЖ и внутрижелудочкового давления даже при сниженной ФВ сохраняется
достаточный УО [49]. Если ФВ ЛЖ понижается при неизменном или увеличенном КДО ЛЖ,
это означает, что в период систолы ЛЖ опорожняется не на 2/3 как в норме, а в
меньшей степени, что свидетельствует об отклонении от закона ФранкаСтарлинга
[22].
В этой ситуации (при наблюдаемой тенденции к увеличению
конечнодиастолического размера ЛЖ и снижению ФВ), как правило, начинает
развиваться клиническая картина СН [6].
Манифестация СН на госпитальном этапе и прогрессирующая постинфарктная
дилатация ЛЖ, возникающая после выписки больного из стационара, являются
факторами, определяющими отдаленную выживаемость пациентов после ИМ, в
то время как значения ФВ ЛЖ при выписке или через 1 год после нее практически не
влияют на выживаемость после 1 года постинфарктного периода [50].
КДО ЛЖ является более мощным предиктором отдаленной выживаемости больных по
сравнению с такими показателями, как ФВ ЛЖ (что указывает на преобладающую роль
структурногеометрических взаимоотношений ЛЖ в поддержании деятельности сердца)
[3,4,9,26] и степень окклюзии коронарных артерий [51]. Поэтому в настоящее время
не существует единого мнения относительно ценности ФВ ЛЖ для оценки
эффективности лечения [52]. Исходя из результатов исследований, мы солидарны с
точкой зрения, что анализ геометрических показателей ремоделирования ЛЖ
целесообразно проводить уже на ранних этапах ｫишемического каскадаｻ [53].
Используя при этом структурногеометрические критерии диагностики, можно судить о
жизнеспособности миокарда даже по ЭХОКГ в покое [54]. Однако в любом случае
необходима комплексная оценка состояния ЛЖ, которая должна включать в себя
определение регионарных структурногеометрических изменений и функциональных
нарушений стенки ЛЖ [55].
Поскольку ремоделирование ЛЖ это мультифакториальный процесс [11],
происходящие изменения являются результатом взаимодействия различных
патологических феноменов, которые в настоящее время активно изучаются [52].
Так, получены доказательства, что в непораженных участках миокарда ЛЖ в
постинфарктном периоде наблюдается более выраженный рост содержания коллагена I
типа, сильно коррелирующий с гемодинамическим стрессом и ухудшающий эластичность
миокарда, которая играет важную роль в процессе ремоделирования сердца и
развитии СН [56].
В 2001 году появился ряд научных работ, которые рассматривают процесс
ремоделирования ЛЖ на ультраструктурном уровне. Оказалось, что прогрессированию
ремоделирования ЛЖ и развитию СН способствует повреждение митохондрий
кардиомиоцитов, сопровождающееся образованием активных радикалов кислорода [57].
Другим патогенным фактором постинфарктной дилатации сердца считается нарушение
тока ионов внутри миокардиоцитов, а именно — прерывание внутриклеточной передачи
сигнала по K+-каналам [58], выраженное снижение плотности K+-каналов [59], а
также увеличение медленного компонента натриевого тока в миокардиоцитах [60].
Большое значение в последних публикациях придается взаимосвязи между
сократительными элементами миокардиоцитов и внеклеточным матриксом,
архитектонике миокардиоцитов, необходимой для обеспечения структурной и
функциональной целостности сердца. Развитие постинфарктной воспалительной
реакции приводит к реорганизации этого симбиоза: происходит активация
протеолитических ферментов металлопротеиназ, расщепляющих молекулы внеклеточного
матрикса, снижается активность их ингибирования. Усиленное образование
металлопротеиназ внеклеточным матриксом и моноцитами приводит к дегенерации
внеклеточного матрикса и играет не последнюю роль в постинфарктном
ремоделировании ЛЖ [61, 62].
Недавние исследования, проведенные H. Yoshida с соавт. (2001), показали, что
при СН, сопровождающейся увеличением объема ЛЖ, происходит снижение
сократительной функции миокарда, связанное не с нарушением сократительной
функцией кардиомиоцитов, а со сниженной реактивностью их bадренорецепторов. При
этом нарушение передачи bадренергического импульса предопределяется количеством
немиокардиальных клеток, оказывающих определенное влияние на концентрацию
ингибирующего протеина [63].
Итак, активное изучение процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ
продолжается. В частности, в последних экспериментальных и клинических
исследованиях особое внимание уделяется возможности его замедления или обратного
развития, сопряженного с улучшением функции сердца.
Загрузка...