Генетическая предрасположенность к поражению нервной системы при ревматоидном артрите: клинический пример

Ф.А. Юсупов*, С.А. Грошев*, Ш.Ж. Нурматов*, А.Т. Абдукадыров**, З.Р.
Райимжанов*

* Кафедра неврологии и психиатрии Ошского государственного университета
**Кафедра неврологии и психиатрии Центра последипломного медицинского
образования г. Ош

Аннотация.

В работе отражены результаты наблюдения двух больных ревматоидным артритом
(РА) с поражением нервной системы, являвшихся родными сестрами. Мать пациенток
страдала РА и деформирующим остеоартрозом. У двоих братьев наших больных не
отмечались признаки суставной и неврологической патологии. Были применены
клинические, лабораторные, инструментальные и генеалогические методы
диагностики. Удалось констатировать поражение центрального и периферического
отделов нервной системы у обеих больных. Неврологическая симптоматика была
сходна и отличалась большей выраженностью и разнообразием у старшей сестры.
Близкородственные отношения пациенток являются доказательством наличия
определенной генетической предрасположенности к развитию поражения нервной
системы при РА.

В ревматологической литературе широко рассматриваются возможности
генетической предрасположенности к развитию ревматоидного артрита (РА) [1].
Таковую подтверждают и семейные случаи этой болезни, и наличия схожих мутаций в
локусах генов системы HLA у пациентов [1,4]. Вместе с тем, хорошо известно, что
признаки поражения нервной системы можно обнаружить у более чем 80% больных с РА
[2,3,5], однако в доступной литературе не встречалось результатов попыток
сопоставить неврологическую симптоматику у близких родственников, больных РА.
Так же не смогли мы обнаружить и работ, посвященных сравнению генетического
статуса больных РА с поражением нервной системы и без такового.

Таким образом, вопрос о наличии наследственной предрасположенности к развитию
неврологических проявлений описываемой болезни остается на сегодняшний день
открытым и не вполне изученным. В связи с этим надеемся, что работа, посвященная
описанию семейных случаев развития РА с признаками поражения нервной системы,
может оказаться интересной для ревматологов и невропатологов.

Материалы и методы исследования.

 

Под нашим наблюдением в отделении неврологии Ошской областной объединенной
клинической больницы (ОООКБ) находились 2 родные сестры в возрасте 16 и 26 лет
соответственно. Диагноз РА был выставлен ревматологом на основании критериев
Американской ревматологической ассоциации.

Было выяснено, что мать больных, 1957 года рождения, страдала РА и
деформирующим остеоартрозом. Она не была включена в обследование из-за наличия
сочетанной ревматологической патологии, а так же поскольку ее неврологическая
симптоматика могла быть обусловлена не только указанными болезнями, но и
возрастными изменениями. У двоих братьев наших пациенток в возрасте 19 и 23 года
не отмечались признаки суставной и неврологической патологии.

Детальное комплексное обследование больных включало в себя изучение
клинико-неврологических симптомов, генеалогического метода диагностики, а также
использование лабораторных и инструментальных методов диагностики: исследования
спонтанной пролиферативной активности В-лимфоцитов (СПАВЛ), спонтанной Ig–синтезирующей
активности В-лимфоцитов (СИАВЛ) и кардиолипинзависимой В-клеточной активации (КЛВА)
[3], биомикроскопию сетчатки, ЯМРТ головного и спинного мозга и позвоночника.

Результаты и их обсуждение.

 

Клинический пример №1.

Больная Т.К., 1990 года рождения, жительница Алайского района поступила в
отделение неврологии ОООКБ в плановом порядке 2 сентября 2006 г. При этом
предъявляла следующие жалобы: головные боли в височных, затылочной и лобной
областях, начинающиеся с шеи, ноющего и тянущего характера, постоянные в течение
дня. Иногда – беспокойный сон из-за болей. Быстрая утомляемость глаз при чтении
и просмотре телевизора.

При сборе анамнеза удалось выяснить, что диагноз РА был выставлен впервые в
июне 2005 г. в отделении ревматологии ОООКБ. Головные боли беспокоили с мая 2006
г., но специфического лечения не получала, если не считать периодического
самостоятельного приема анальгетиков в таблетках (анальгин, цитрамон). Боли
уменьшались при приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) по
поводу РА. Состояние значительно ухудшилось в течение последней недели. Больная
связывала это с ухудшением погоды и некоторым охлаждением. В целом, начиная с
мая 2006 г., отмечает усиление болей в шее и голове.

Объективные данные были следующими. Сознание ясное, поведение адекватное. В
пространстве и времени ориентирована. В контакт вступает легко. Речь и память
сохранены. Походка медленная, но правильная. Глазные щели открыты, симметричны.
Зрачки od=os, округлой формы. Фотореакция, аккомодация и конвергенция сохранены.
Правая носогубная складка сглажена. Язык расположен по средней линии.
Сухожильные и периостальные рефлексы – с преобладанием справа. Патологические
рефлексы, изменения тонуса и силы мышц конечностей определить не удалось.
Болезненны остистые отростки С25, паравертебральные
линии на том же уровне, стволы затылочных нервов, височные артерии, точки выхода
I ветви тройничных нервов и лицевых нервов с обеих сторон. Шейные мышцы
напряжены и болезненны. Менингеальных знаков нет. В позе Ромберга устойчива.
Координаторные пробы выполняет неуверенно справа. Функции тазовых органов
контролирует.

Заключение по неврологическому статусу: неврологическая картина данного
заболевания была представлена признаками сочетанного поражения центральной и
периферической нервной системы с преобладанием симптоматики со стороны
последней. Симптомы вовлечения ЦНС были обусловлены мелкоочаговым повреждением
ткани головного мозга, больше – стволовых структур. Со стороны периферического
отдела нервной системы отмечались явления раздражения нервов шеи и затылка, V и
VII пар черепно-мозговых нервов с обеих сторон.

При лабораторных исследованиях были получены следующие результаты: уровень
СПАВЛ – 138,7 усл. ед., СИАВЛ – 179,7 усл. ед. и КЛВА – 201,3 усл. ед.

Картина глазного дна была представлена явлениями ангиопатии.

На ЯМР-томограмме позвоночника и спинного мозга обнаружено незначительное
смещение первого шейного позвонка относительно второго, признаки воспаления
синовиальной оболочки вокруг зубовидного отростка, апикальной и крыловидной
связок, эрозия зубовидного отростка.

После проведения всех видов обследования больной был выставлен следующий
диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит. Медленно-прогрессирующее течение. II
степень активности. II рентгенологическая стадия. Функциональная недостаточность
суставов (ФНС) II. Энцефалопатия. Вертеброгенная двусторонняя цервикокраниалгия
с выраженными болевым и миотоническим синдромами. Явления раздражения
чувствительных структур I ветви обоих тройничных и обоих лицевых нервов.

Клинический пример №2.

Больная Т.Б., 1980 года рождения, инвалид I группы по основному заболеванию
(РА) с 2002 года. После замужества проживает в Ноокатском районе. Поступила в
отделение неврологии ОООКБ в плановом порядке 28 сентября 2006 г. Были собраны
нижеперечисленные жалобы: снижение памяти на происходящие события. Быстрая
утомляемость при умственной и физической нагрузках. Головные боли в височных и
затылочной областях ноющего и тянущего характера, максимально выраженные утром и
к вечеру. Ноющая боль в шее и пояснице, усиливающаяся при движениях. Снижение
зрения на оба глаза.

В анамнестических данных нужно отметить следующее: болеет в течение 15 лет.
Боли в позвоночнике беспокоят около 14 лет; головные боли, снижение памяти и
утомляемость, ухудшение зрения – чуть более года. В течение более 17 лет
отмечается хронический тонзиллит. Настоящее ухудшение состояния связывает с
беременностью, которая завершилась срочными родами 3 месяца назад. В связи с
прогрессивным усилением жалоб со стороны нервной системы больная и обратилась за
помощью.

В неврологическом статусе удалось отметить следующее. Сознание ясное,
поведение адекватное. В пространстве и времени ориентирована. В контакт вступает
легко. Речь сохранена. Фиксационная амнезия. Глазные щели открыты, симметричны.
Зрачки od=os, округлой формы. Фотореакция, аккомодация и конвергенция сохранены.
Двусторонний горизонтальный установочный нистагм. Правая носогубная складка
сглажена, язык – по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы с
преобладанием слева, на ногах – выше, чем на руках. Положительный симптом
«веера» с обеих сторон, так же как и угасающий рефлекс Бабинского (более
выраженный слева). Снижен тонус мышц рук до 3 баллов. Сила мышц ног снижена до 2
баллов, рук – до 4 баллов. Болезненны остистые отростки С26
и L1-S2 и соответствующие паравертебральные линии с обеих
сторон, стволы височных и затылочных нервов и глазные яблоки с обеих сторон.
Определяется повышение тонуса паравертебральных мышц шеи и поясницы. Движения в
этих отделах позвоночника ограничены из-за боли и мышечного напряжения.
Положительный симптом Лассега был отмечен с обеих сторон примерно под углом 70
градусов. Менингеальные знаки не определяются. Функции тазовых органов
сохранены.

Заключение по невростатусу: неврологическая картина в данном случае была
представлена признаками поражения как центрального, так и периферического
отделов нервной системы. Со стороны ЦНС отмечались явления множественного
мелкоочагового поражения ткани головного мозга и структур пирамидных путей
внутри боковых канатиков спинного мозга. Вовлечение периферической нервной
системы было представлено симптомами раздражения нервов шеи и поясницы, а также
седалищного нерва с обеих сторон.

Лабораторные исследования позволили определить уровни СПАВЛ, СИАВЛ и КЛВА,
значительно превышающие нормальные значения (144,5; 186,8 и 209,5 усл. ед.
соответственно).

ЯМРТ-исследование головного и спинного мозга, а так же и позвоночника
позволило выявить явления энцефалопатии, мелкоочаговых изменений боковых
канатиков грудного отдела спинного мозга, атланто-аксиального смещения I
позвонка и эрозии зубовидного отростка, межпозвонокового остеохондроза
поясничного отдела позвоночника.

При попытке осмотра глазного дна была констатирована осложненная катаракта
обоих глаз.

Был выставлен диагноз: Ревматоидный артрит (полиартрит). Медленно
прогрессирующее течение. II степень активности. II рентгенологическая стадия.
ФНС II. Энцефаломиелопатия. Вертеброгенная двусторонняя цервиколюмбоишалгия с
выраженным миотоническим и умеренно выраженным болевым синдромами.

Таким образом, после проведенных обследований удалось констатировать
поражение как центрального, так и периферического отделов нервной системы у
обеих больных. Причем неврологическая симптоматика была сходна и отличалась
большей выраженностью у старшей сестры. Кроме того, у нее определялось более
распространенное вовлечение структур нервной системы в патологический процесс
РА. Вероятно, это было связано со значительной длительностью процесса (15 лет) и
более выраженными иммунологическими изменениями, согласно уровням СПАВЛ, СИАВЛ и
КЛВА. Вместе с тем это не отразилось на основном процессе, так как ревматологи
выставили одинаковую активность и стадию РА в диагнозе.

Генеалогический метод диагностики позволил составить родословную
больных (рис. 1).

Рисунок 1. Схема родословной больных сестер.

 

Близкородственные отношения обеих больных являются доказательством наличия
определенной генетической предрасположенности к развитию поражения нервной
системы при РА. Причем именно наличие последнего, вероятно, сыграло решающую
роль в развитии неврологической патологии, поскольку у детей мужского пола в
указанной семье не было ни РА, ни явлений поражения структур нервной системы.

Настоящая работа обосновывает необходимость выявления семейных случаев РА с
поражением нервной системы и дальнейшего генетического исследования таких
больных с целью профилактики и ранней диагностики поражений нервной системы при
РА.

Оставить комментарий