Патогенетическая терапия хронической ишемии мозга

Табеева Гюзяль Рафкатовна
Докт. мед. наук, проф. кафедры нервных болезней
факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М.
Сеченова

Хроническая ишемия мозга (ХИМ), обозначаемая в отечественной
литературе термином “дисциркуляторная энцефалопатия” (ДЭ), является ведущей
формой цереброваскулярной патологии. Распространенность в популяции хронических
форм резко нарастает с возрастом. В старших возрастных категориях развитие
инсульта, как правило, происходит на фоне имеющейся хронической сосудистой
недостаточности мозга.

Анализ основных факторов риска сосудистой патологии мозга
свидетельствует о схожести их структуры при острых и хронических формах. В
развитии ХИМ показано значение таких факторов риска, как гипертоническая
болезнь, атеросклеротическое поражение магистральных сосудов шеи и головы, ИБС и
инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, нарушение реологических свойств крови и
др. Значение этих факторов существенно усугубляется с возрастом. С другой
стороны, на структуру этиологических факторов и факторов риска ишемических
инсультов влияют как возраст больных, так и выраженность предшествовавшей
инсульту ХИМ.

Основные клинические проявления ХИМ различаются в зависимости от
стадии процесса и включают субъективные расстройства разной степени выраженности
и наличие объективных симптомов неврологического и нейропсихологического
дефекта. В начальных стадиях ХИМ доминируют жалобы на быструю утомляемость,
слабость, эмоциональную лабильность, нарушения внимания, памяти и сна,
головокружения, шум в голове. По мере прогрессирования ХИМ отмечается уменьшение
количества жалоб и нарастает представленность симптомов неврологического
дефицита и выраженность интеллектуально-мнестических расстройств. Для третьей
стадии процесса характерно наличие множественного неврологического поражения,
включающего амиостатические, пирамидные, экстрапирамидные, глазодвигательные,
сенсорные расстройства. В целом отмечается относительная “мягкость” собственно
неврологических проявлений для ДЭ, позволяющая длительное время сохранять
способность к самообслуживанию. В большей степени дезадаптирующими являются
когнитивные, мнестические и эмоционально-аффективные нарушения — основная
причина потери трудоспособности и способности к самообслуживанию у этих больных.

У значительного числа больных с ДЭ в анамнезе выявляются
перенесенные транзиторные ишемические атаки и инсульты. Это обусловливает особую
необходимость наиболее раннего выявления и активного лечения больных с ХИМ.

Основные диагностические критерии ХИМ базируются на выявлении
клинических признаков неврологического и нейропсихологического дефекта,
признаков цереброваскулярного заболевания и установлении причинно-следственной
связи между ними. В диагностике собственно цереброваскулярного заболевания
существенную роль играют методы параклинической диагностики: транскраниальная
допплерография, дуплексное сканирование, оценка состояния глазного дна, при
наличии показаний — ангиография. Наибольшей информативностью с точки зрения
возможностей клинико-параклинических сопоставлений обладают современные методы
нейровизуализации (КТ и МРТ). Значимыми МРТ-признаками ХИМ являются: увеличение
размера желудочков и субарахноидальных пространств, выраженность корковой
атрофии, наличие лейкоареоза, очаговых изменений мозга. Важной с практической
точки зрения является и оценка состояния реологических свойств крови. Помимо
этого большинству больных с ХИМ необходимо детальное исследование соматической
сферы, прежде всего кардиологическое обследование (ЭКГ, эхокардиография,
суточное мониторирование АД и ЭКГ).

В механизмах прогрессирования ХИМ основная роль принадлежит
развитию хронической гипоперфузии мозга. До определенного уровня снижение
мозгового кровотока не сопровождается значимыми функциональными и
морфологическими последствиями благодаря компенсаторному увеличению потребления
кислорода из крови. При этом для регионарной гемодинамики и метаболизма
характерны низкое кровяное давление, замедление кровотока, уменьшение содержания
кислорода и глюкозы, сдвиг метаболизма глюкозы в сторону анаэробного гликолиза,
лактацидоз и гиперосмолярность. Деформируемость красных кровяных клеток
уменьшается, усиливается склонность к тромбозу. Гиперосмолярность и лактацидоз
приводят к дальнейшему уменьшению перфузии, развивается капиллярный стаз. Ниже
определенного порогового значения кровотока механизмы компенсации истощаются,
развиваются функциональные, а затем и необратимые морфологические изменения в
мозгу. В связи с этим использование средств, способствующих улучшению мозгового
кровообращения, увеличению притока кислорода путем уменьшения гипоксии и
оптимизации метаболизма, является оправданным с патогенетической точки зрения.

Из широкого арсенала средств с изученными множественными
механизмами влияния на мозговой кровоток наиболее изученным препаратом является
винпоцетин, который более 30 лет применяется более чем в 40 странах. Лидирующие
позиции препарата связаны с доказанностью клинических эффектов как для
хронических, так и для острых форм сосудистой патологии мозга, изученностью
основных механизмов его действия.

Влияние винпоцетина на состояние мозговой гемодинамики
обусловлено множественностью его механизмов. Воздействие на метаболизм
циклических нуклеотидов в клетках гладкой мускулатуры сосудистой стенки,
торможение фермента фосфодиэстеразы, расщепляющего цАМФ и зависящего от Са++/кальмодулина,
способствует релаксации сосудов головного мозга. Тем самым винпоцетин
избирательно усиливает мозговое кровообращение, не оказывая при этом
существенного воздействия на артериальное давление. При пероральном приеме
винпоцетина параллельно с увеличением концентрации АТФ в эритроцитах наблюдается
усиление сродства гемоглобина к кислороду и его способности отдавать кислород,
улучшение использования имеющегося объема О2. Способность винпоцетина влиять на
параметры гемореологии связана со снижением вязкости крови и плазмы, повышением
деформируемости эритроцитов и тромбоцитов.

В механизмах действия винпоцетина особого внимания заслуживает
рассмотрение его нейропротективных эффектов. Последние осуществляются
неконкурентным торможением рецептор-активирующих аминокислот, предположительно
воздействующих на функции ионных каналов: препятствие притоку Са2+ в клетки
через зависящие от напряжения и контролируемые NMDA-рецептором Са2+-каналы,
торможение функционирования зависящих от напряжения Na+-каналов. Наряду с этим
клинически значимый нейропротективный эффект винпоцетина связывают и с его
антиоксидантными свойствами благодаря нейтрализации гидроксильных радикалов.

Множественные фармакологические эффекты винпоцетина нашли
подтверждение его клинической эффективности в многочисленных клинических
исследованиях. В целом ряде работ показано его влияние на субъективные и
объективные характеристики больных с различными формами сосудистой патологии
мозга: улучшение функции памяти и внимания, уменьшение выраженности
эмоциональных и аффективных расстройств, улучшение общего состояния больных. В
нескольких плацебоконтролируемых исследованиях, проведенных в последние годы,
показана его высокая эффективность в улучшении когнитивных функций, речи и
поведения, уменьшении апатии и двигательных расстройств, а также улучшении
общего клинического состояния больных в целом. Все это доказывает, что
винпоцетин является эффективным средством патогенетической терапии больных,
страдающих различными формами ХИМ.

Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник

Оставить комментарий