Единая служба записи в клиники

Москва и МО: +7 (495) 125-28-74

Санкт-Петербург: +7 (812) 245-36-82

Антибиотики в лечении острых бронхитов у детей

Г. А. Самсыгина
Доктор медицинских наук, профессор, РГМУ, Москва

Бронхит является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний
респираторного тракта у детей и, казалось бы, не представляет особой проблемы
для врача-педиатра. Однако это весьма обманчивое впечатление. Существует
множество нерешенных вопросов, связанных с терминологией, этиологией и
патогенезом этого заболевания, а также влиянием экологических, аллергических и
иных агрессивных факторов. Все это создает ряд объективных трудностей и в
интерпретации клинических данных, и в выборе тактики терапии.

Прежде всего остановимся на определении понятий. В настоящее время принято
выделять три клинические формы бронхита: острый, рецидивирующий и хронический
[5]. Острый бронхит встречается в любом возрастном периоде жизни человека и
представляет собой острое самокупирующееся (т. е. самоизлечивающееся) воспаление
слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, обычно завершающееся полным
излечением и восстановлением функций [6]. Чаще всего острый бронхит является
одним из проявлений острого респираторного заболевания различной этиологии —
вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной, смешанной. Существует также
острый ирритативный бронхит химической, аллергической и другой неинфекционной
природы.

Острый бронхит, если он не сопровождается клинически выраженными признаками
обструкции, принято обозначать как острый простой бронхит, или просто острый
бронхит.

В отличие от него острый обструктивный бронхит характеризуется тем, что
воспаление слизистой оболочки бронхов сопровождается сужением и/или закупоркой
дыхательных путей за счет отека и гиперплазии слизистой оболочки, гиперсекреции
слизи или развития бронхоспазма. Возможен сочетанный характер бронхообструкции.
Обструктивный бронхит несколько чаще регистрируется у детей раннего возраста, т.
е. у детей до 3 лет. Причем в этом возрасте обструктивный синдром
преимущественно обусловлен гиперсекрецией вязкой и густой слизи и гиперплазией
слизистой оболочки. Бронхоспазм более характерен для детей старше 4 лет [1].

Одной из клинических форм острого воспаления слизистой оболочки бронхов
является бронхиолит. Он, по сути, представляет собой клинический вариант острого
обструктивного бронхита, но в отличие от последнего характеризуется воспалением
слизистых оболочек мелких бронхов и бронхиол. Этим определяются клинические
особенности заболевания, его тяжесть и прогноз. Бронхиолит встречается
преимущественно у детей раннего возраста, причем чаще в грудном возрасте, т. е.
до года [1, 5].

Под рецидивирующим бронхитом понимают такую форму заболевания, когда в
течение года отмечается не менее трех эпизодов острого бронхита. Как правило,
подобная склонность к развитию повторного воспаления слизистой бронхов не
случайна, и в основе ее лежит снижение мукоцилиарного клиренса вследствие
поражения мерцательного эпителия: повышенной вязкости слизи; изменения диаметра
бронхов; увеличения резистентности респираторных путей; нарушения местной или
общей противоинфекционной защиты.

Рецидивирующий бронхит клинически протекает в виде острого простого или
обструктивного бронхитов, реже в виде эпизодов повторного бронхиолита. У детей
рецидивирующий бронхит встречается в любом возрастном периоде детства, но
наиболее часто регистрируется после 3 лет.

Терапия любого инфекционного заболевания и, в частности, выбор
антибактериальной терапии, как известно, определяются этиологией процесса.

Причинами острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве
случаев являются инфекционные агенты: вирусы, вирусно-бактериальные ассоциации и
бактерии. Значительно менее распространены неинфекционные факторы: химические,
физические, аллергические. Последние могут выступать как самостоятельные
причинные факторы либо обуславливать предрасположение к развитию инфекционного
воспалительного процесса или отягощать его течение.

Среди вирусов ведущее место занимают 1 и 3-й типы парагриппа, РС-вирус,
аденовирусы. Реже в качестве причины бронхитов выступают риновирусы, вирусы
гриппа, энтеровирусы, вирус кори, цитомегаловирус и др. Однако забывать об их
этиологической значимости не следует.

Возрастной и эпидемиологический аспекты играют в развитии бронхита
немаловажную роль. Такие вирусы, как парагрипп, аденовирус, риновирус, вирус
гриппа практически с одинаковой частотой вызывают бронхит в любом возрасте.
Здесь наибольшую значимость имеет эпидемиологическая ситуация: время года
(преимущественно холодный период), «скученность» (проживание в общежитии, частое
использование общественного транспорта, пребывание в детском коллективе и т.
д.), эпидемия и т. д.

Риносинтициальный вирус как причина бронхита чаще встречается у детей раннего
возраста, в основном от 6 месяцев до 3 лет, что, видимо, связано с определенным
тропизмом этого возбудителя. При этом сезонность и «скученность» играют в
развитии заболевания значительно меньшую роль.

Вид вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения
слизистой. Так, для парагриппа, гриппа, цитомегаловирусной инфекции характерны
дистрофия и деструкция эпителия с отторжением целых слоев. Для РС-вирусной
инфекции — гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное
разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости. Именно с этим
связывают тот факт, что при РС-вирусной инфекции чаще развивается бронхиолит или
острый обструктивный бронхит. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным
экссудативным компонентом, нередко наблюдаются слизистые наложения, разрыхление
и отторжение эпителия, имеет место образование в стенке бронха крупноклеточных
инфильтратов. Это способствует формированию ателектазов и обструкции дыхательных
путей.

Как отмечалось выше, вирусы могут быть самостоятельной причиной болезни. По
нашим данным, у детей старше 4 лет вирусные бронхиты регистрируются примерно в
20% случаев, но у детей от 14 дней до 4 лет менее чем в 10% случаев. Роль
вирусов в целом в этиологии инфекций трахеобронхиального дерева в этой
возрастной группе оказалась невысока — до 15%. Как правило, они встречались в
ассоциациях, чаще — с бактериями, реже — с другими представителями микробного
мира: грибами, простейшими [7, 8].

Бактерии, способные становиться причиной острого бронхита, также весьма
разнообразны. Причем этиологическая структура острых внебольничных и
внутрибольничных заболеваний существенно различается. В этиологии внебольничных
бронхитов, т. е. бронхитов, развившихся в обычных условиях жизни ребенка,
принимает участие довольно большой спектр возбудителей.

В настоящее время в зависимости от характера клинических проявлений
внебольничные бронхиты, так же как и пневмонии, принято делить на типичные и
атипичные.

Для типичных бронхитов характерно острое начало с выраженной лихорадочной
реакцией, интоксикацией, кашлем и довольно выраженными физикальными
проявлениями. Типичные бронхиты обычно обусловлены пневмококком, моракселлой
катарралис и гемофильной палочкой.

Для атипичных заболеваний трахеобронхиального дерева характерно
малосимптомное подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой,
отсутствием интоксикации. Самым типичным симптомом является сухой непродуктивный
навязчивый кашель. Причинами атипичных внебольничных бронхитов являются хламидия
пневмонии и микоплазма пневмонии [6, 7, 8]. При микоплазменной этиологии
заболевания в его дебюте может отмечаться респираторный синдром при нормальной
или субфебрильной температуре. При хламидийной, особенно у детей первых месяцев
жизни, в половине случаев встречается конъюнктивит, а кашель носит
коклюшеподобный характер.

Наблюдения зарубежных авторов и наши исследования, проведенные в 1996-1999
гг., свидетельствуют, что этиологическая значимость хламидий и микоплазм,
являющихся внутриклеточными возбудителями инфекций, значительно выше, чем
предполагалось ранее. Микоплазменная и хламидийная этиология бронхита и
пневмонии у детей в настоящее время может составлять от 25 до 40%, причем она
наиболее высока в первый год жизни и после 10 лет [7, 8].

Особенностью внутриклеточных возбудителей является их нечувствительность к
традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью
макрофагального звена защиты, характерной для этой инфекции, способствует
затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса в бронхах.
Определенную роль играет и тот факт, что в окружении ребенка, как правило,
имеются носители данного инфекционного агента, и это создает условия для
реинфицирования. Поэтому микоплазменные и хламидийные бронхиты нередко
приобретают затяжное (до 4–8 недель) или рецидивирующее течение.

Лечение острого бронхита в лихорадочный период болезни включает постельный
режим, обильное питье, назначение жаропонижающих и противовоспалительных
средств. Отдельным направлением является выбор противокашлевой терапии.

Но наиболее сложным следует признать вопрос о назначении и выборе
антибактериальной терапии.

Большая значимость вирусов в этиологии болезни, преобладание легких форм,
самокупирующийся характер заболевания ставят вопрос о целесообразности
использования антибиотиков в терапии острых бронхитов. И вопрос этот широко
обсуждается. Ряд исследований, проведенных на взрослых больных, свидетельствуют
о том, что использование антибактериальной терапии не оказывает существенного
влияния на исходы бронхита [4]. Это ставит под сомнение необходимость ее
применения.

С другой стороны, по данным, приведенным в Государственном докладе о
состоянии здоровья населения России [2], заболевания органов дыхания остаются
ведущей причиной смерти детей первого года жизни (21,8 на 10000 родившихся) и
детей от 1 года до 4 лет (55,6 на 100 000 детей этого возраста по сравнению с
2,6 на 100000 детей в возрасте от 5 до 9 лет). Наиболее распространенной
причиной смерти является пневмония — основное осложнение бронхита в раннем
детском возрасте. Проведенный нами анализ причин госпитализации детей раннего
возраста в стационар показал, что почти в 50% случаев поводом является острая
респираторная патология. Причем непосредственными поводами для госпитализации
явились тяжелое состояние ребенка, обусловленное инфекционным токсикозом или
выраженным бронхообструктивным синдромом, а также наличие неблагоприятного
преморбидного фона (врожденные пороки развития, наследственные заболевания,
энцефалопатия).

Таким образом, следует признать, что показанием к назначению
антибактериальной терапии острых бронхитов в педиатрии является наличие
выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней),
особенно в группе детей раннего возраста, а также у детей всех возрастных групп
с неблагоприятным преморбидным фоном, способным создать реальную угрозу развития
пневмонического процесса.

Показанием к назначению антибиотиков следует считать клинические признаки,
указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный
и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией.

Затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную
природу возбудителя, также является показанием к проведению антибактериальной
терапии.

Бронхиолит, летальность от которого составляет 1–3%, также рассматривается
как показание к назначению антибиотиков.

Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используются три
группы препаратов — пенициллин и его производные из группы аминопенициллинов,
оральные цефалоспорины второго поколения и макролиды [3].

Пенициллин и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) оказывают
бактерицидное действие на стрептококки, включая пневмококк, некоторые виды
стафилококков и некоторые виды грамотрицательных бактерий, включая гемофильную
палочку и моракселлу катарралис, — но легко разрушаются бета-лактамазами
пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы. Так называемые
ингибитор-защищенные пенициллины (ампициллин сульбактам и амоксициллин
клавуланат) за счет введения в их формулу ингибиторов бета-лактамаз сульбактама
и клавулановой кислоты обладают намного более высокой эффективностью по
отношению к таким возбудителям, как гемофильная палочка и моракселла катарралис.
Да и по отношению к пневмококку они также более активны. Но все препараты
пенициллинов не оказывают воздействия на внутриклеточных возбудителей. Кроме
того, они существенно влияют на биоценоз кишечника и нередко вызывают
аллергические реакции.

Цефалоспорины для орального применения (в основном 1 и 2 поколений) —
цефалексин, цефаклор, цефоруксим аксетил — имеют те же сильные и слабые стороны,
что и пенициллиновые производные. Цефалексин разрушается b-лактамазами бактерий,
цефаклор и цефуроксим аксетил обладают довольно высокой устойчивостью к
ферментам бактерий и эффективны по отношению к гемофильной палочке и моракселле
катарралис. Но как и производные пенициллина, они не действуют на микоплазмы и
хламидии, а кроме того, нередко вызывают выраженный кишечный дисбактериоз и
аллергические реакции. Однако следует отметить, что цефалоспорины
высокоэффективны при стрептококковой (в т. ч. и пневмококковой), стафилококковой
и грамотрицательной (кишечная палочка и др.) этиологии заболевания.

Макролиды, особенно 2 и 3 поколений, существенно отличаются от антибиотиков
двух предшествующих групп. Эритромицин воздействует как на стрептококки и
некоторые виды стафилококка, так и на микоплазмы и хламидии. Но этот препарат
требует четырехкратного приема, что резко снижает т. н. комплаентность лечения,
т. е. реальное выполнение лечебных мероприятий. Особые трудности такой частый
прием препаратов представляет у детей раннего возраста. Сам же эритромицин
обладает крайне неприятным вкусом и характеризуется высокой частотой (до 20-23%)
побочных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты,
диареи, болевого синдрома. Но в отличие от пенициллинов и цефалоспоринов
побочные эффекты макролидов, и эритромицина в частности, обусловлены не
нарушением биоценоза кишечника, а прокинетическим, мотилиумподобным действием
препаратов.

Макролиды 2 (спирамицин) и 3 поколений (рокситромицин, кларитромицин,
азитромицин, джозамицин) лишены недостатков, присущих эритромицину. Их следует
принимать 2-3 , а азитромицин — 1 раз в сутки. Они обладают удовлетворительными
вкусовыми характеристиками, особенно детские лекарственные формы (суспензии и
саше). Частота побочных проявлений не превышает 4-6% случаев. Кроме того,
макролиды обладают антибактериальной активностью против ряда актуальных для
педиатрии грамотрицательных бактерий: палочки дифтерии, коклюша, кампилобактера.

Слабой стороной этих препаратов является их оральное применение, что
ограничивает возможность использования макролидов в тяжелых случаях, и низкая
эффективность при гемофильной и энтеробактериальной этиологии заболевания.
Исключение составляет азитромицин, обладающий высокой антигемофильной
активностью.

Поскольку антибиотики при бронхите во всех случаях назначаются эмпирически,
при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную
переносимость, внебольничный или внутрибольничный характер заражения,
особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная), характер течения
(затяжное, рецидивирующее), эффективность предшествующей терапии.

Наиболее принятой практикой [6] является назначение при типичной картине
острого бронхита (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные
физикальные изменения в легких) в качестве препарата выбора амоксициллина или,
лучше, амоксициллина клавуланата. Альтернативными препаратами (при
неэффективности в течение 48 — 72 ч терапии, непереносимости) могут стать
цефалоспорины и макролиды.

При атипичных бронхитах (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие
отчетливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при
наличии упорного, сухого или непродуктивного коклюшеподобного навязчивого
кашля), при затяжном течении бронхита препаратами выбора являются макролиды.

Литература

1. Артамонов Р. Г. Состояние бронхов при затяжных и хронических сегментарных и долевых пневмониях у детей первых лет жизни. Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 1958.
2. Белая книга. Здоровье матери и ребенка // Медицинский курьер. 1998. № 1 (8). С. 14-16.
3. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное рук-во. М., 1996. С. 144-147.
4. Международный журнал медицинской практики. 1997. № 4. С. 29.
5. Рачинский С. В. и соавт. Бронхиты у детей. Л.: Медицина, 1978. 211 с.
6. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р. Беркоу. М., 1997, т. 1. С. 449-450.
7. Самсыгина Г. А., Зайцева О. В., Брашнина Н. П., Казюкова Т. В. // Педиатрия. 1998, № 3. С. 50-53.
8. Самсыгина Г. А., Охлопкова К. А., Суслова О. В. Болезни органов дыхания у детей. Матер. конф. М. 21-22.09.99, стр. 112.

Оставить комментарий