Современная стратегия и тактика терапии больных эпилепсией подросткового и юношеского возраста с коморбидными психическими нарушениями

Э.Л. Максутова, Е.В. Железнова, Л.В. Соколова
НИИ психиатрии МЗ РФ, Москва
©GlaxoSmithKleine 2003

Возрастной патоморфоз клиники и течения эпилепсии, как известно, в значительной
мере зависит от особенностей формирования отдельных структур развивающегося
мозга и степени созревания соответствующих двигательных и психических функций.

Наряду с эволютивной динамикой собственно эпилептических феноменов, наиболее
заметно на этапе зрелости, в подростково–юношеском возрасте, претерпевают
различную трансформацию сопутствующие психические отклонения, начиная с
отдельных нарушений когнитивных функций до более выраженных признаков
психическиго дизонтогенеза, включая умственное недоразвитие.

При этом возраст дебюта болезни, та или иная форма детской эпилепсии, тяжесть
течения и неэффективность противоэпилептической терапии, служат индикаторами
прогноза не только собственно болезни, но и возможностей достижения полноценного
психического функционирования.

При дебюте эпилепсии в подростковом периоде риск более неблагоприятного
течения болезни определяется не только большей частотой таких труднокурабельных
форм, как юношеская абсансная эпилепсия, юношеская миоклоническая, эпилепсия с
генерализованными судорожными припадками пробуждения и другие, но и
возможностями их последующего синдромокинеза. Так, общими тенденциями для ряда
форм детской эпилепсии являются присоединение новых типов припадков, как
генерализованных, так и парциальных [2,4,5,19,20].

Между тем некоторые направления модификации клиники и течения эпилепсии в
рассматриваемом возрасте зависят от ряда социо–психологических влияний, которым
наиболее подвержены подростки.

Речь идет о свойственных этому возрасту проблемах социализации
– возникающих трудностях межперсональных отношений, доминировании реакций
протеста, повышенных притязаниях, сензитивности, конфликтности. При расстройствах
влечений в этом возрасте легко развиваются синдромы зависимости, чему
способствует не только незрелость психики, но и преобладание иммитационных форм
поведения, особенно при наличии того или иного когнитивного дефицита, связанного
с эпилепсией. Следует заметить, что как и у взрослых пациентов, страдающих
эпилепсией, фактор дискриминации лежит в основе особой сензитивности этих лиц, и
не случайно подростки легко поддаются внушению со стороны сверстников, которые
предлагают свои способы времяпрепровождения.

В этой связи повышается риск развития токсикомании, наркомании, увлечения
азартными играми и другие болезни зависимости. Однако самостоятельный механизм
по типу реакций ущербности в связи с припадками отличает от свойственных
популяции подростков в целом те психологически понятные реакции на факт болезни,
страх развития припадка в присутствии друзей, на улице, в школе и других
общественных местах, а также компенсаторные реакции избегания, протеста или
агрессии, которые лежат в основе дальнейшего формирования девиантного
(асоциального) поведения.

Завершение гормонального созревания может являтся источником психологических
проблем на этапе аменореи, обусловленной как самой болезнью, так и
противоэпилептическими препаратами или другими гормональными дисфункциями.

В этом возрасте нередкими являются различные реактивные психопатологические
проявления, по типу дистимий, депрессий или обсессивно–фобических расстройств,
что усложняет клинику болезни (табл. 1). В отдельных случаях возникает риск
суицидов. Все это требует своевременной диагностики и направленной терапии
пациентов подросткового возраста.

Актуальность дальнейшего исследования указанной проблемы диктуется
наблюдаемым ростом числа дебютов эпилепсии в подростковом возрасте
[1,4,5,17,20].

Нами в специализированной клинике для больных эпилепсией Московского
научно–исследовательского института психиатрии МЗ РФ обследована группа больных
(54 подростка и юношей), в клинической картине болезни у которых имели место
коморбидные психические расстройства.

Использовались современные диагностические критерии эпилепсии и
эпилептических припадков, а также психопатологические критерии идентификации
когнитивных нарушений, личностных отклонений и непсихотических аффективных
расстройств, в соответствии с разделом Международной классификации болезней Х
пересмотра «Психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией
головного мозга – F.06–09».

Преобладающей являлась криптогенная парциальная эпилепсия (36 больных),
значительно реже имела место идиопатическая генерализованная эпилепсия (9), в
том числе в форме юношеской миоклонической (4), юношеской абсансной (2) и
эпилепсией с генерализованными судорожными припадками при пробуждении (3). Такое
же количество (9) составили подростки с парциальной симптоматической эпилепсией.

Обращает на себя внимание большой удельный вес ранних дебютов (у 5 больных
начало болезни относится к возрастному диапазону от 1 года до 2 лет и 12 больных
– от 2 до 5). В возрастном диапазоне от 5 до 11 лет начало заболевания имело
место у 13 больных. Наибольшее число впервые заболело после 11 лет – 24
пациента.

К моменту обследования давность заболевания составила:

  • 2–3 года – 7 человек
  • 4–7 лет – 9 человек
  • 8–10 лет – 22 человека
  • 11–12 лет – 11 человек
  • 13–15 лет – 5 человек.

Подобное распределение по длительности болезни может свидетельствовать о
неблагоприятном течении и низкой эффективности применяемого лечения.

Среди обследованных подростков – 29 мальчиков и 25 девочек, инвалиды детства
– 2, во вспомогательной школе обучались 4 подростка, 2 находились на
индивидуальном (домашнем) обучении. Таким образом, подавляющее число
обследованных подростков оказались способными к обучению, хотя в связи с
изменением состояния часть из них нуждалась в академическом отпуске и
дополнительной помощи педагогов и родителей.

Между тем, в связи с поведенческими проблемами, преимущественно у юношей,
нередко возникали конфликты в школе с учителями или учениками, а также с
родителями. В случаях асоциального поведения требовалось вмешательство милиции.

По данным проведенного клинико–психопатологического и
экспериментально–психологического обследования, каждый 4 пациент подросткового
возраста обнаруживал разной степени выраженности когнитивные нарушения (24%), а
каждый 5–й – личностные расстройства.

Ретроспективно начальные признаки когнитивных нарушений можно отнести
примерно к 8–9–летнему возрасту, в то время как риск формирования личностных
расстройств относится преимущественно к 15–16 годам. Клинически указанный круг
психопатологических личностных изменений включал аффективные расстройства (в
форме дисфорий, склонности к конфликтам, протестным реакциям, агрессии), реже –
аутоагрессии (обычно в форме шантажно–демонстративных суицидальных попыток).

Для более позднего возрастного этапа типичными являются тревожные
расстройства в виде необоснованных страхов
или реальных опасений
повторения припадков, а также колебания настроения со склонностью к депрессии.
Имели место случаи фиксации страхов и опасений не выйти замуж из–за болезни, не
иметь детей, в связи с другими ограничениями. У некоторых юношей и девушек
аффективные расстройства по типу чередования гипотимии и гипертимных эпизодов
напоминали по клинике биполярные фазы циклотимного круга.

С учетом наблюдаемой у подростков атипии клиники болезни и анализа
предшествующей терапии, с помощью которой достигался лишь частичный контроль над
припадками и не удавалось предотвратить негативные тенденции болезни, с
трансформацией генерализованных форм приступов в парциальные и нарастанием
полиморфизма припадков, нами была отобрана группа подростков с резистентными
течением эпилепсии (34 человека). Впервые этим пациентам была начата терапия
Ламикталом
, как средством первой линии выбора при эпилепсии с
полиморфизмом припадков. Кроме того, ряд особенностей клиники болезни с большим
удельным весом аффективных и других поведенческих расстройств и когнитивных
нарушений – соответствовали спектру действия указанного препарата, с
нормотимическим эффектом. Таким образом, стратегия лечения включала перевод
больных не только на ранее не применявшийся препарат, несмотря на длительность
болезни с резистентностью к терапии, но и направленное воздействие на
коморбидные психические расстройства.

Поскольку одним из критериев отбора пациентов в исследовательскую группу было
отсутствие в анамнезе гепато–патологии, дерматологических расстройств и
склонности к аллергическим реакциям, остальные 20 пациентов не были включены в
программу терапии ламотриджином, и данные по динамике их состояния на фоне
терапии другими антиконвульсантами использованы для сопоставления.

Преобладание среди пациентов лиц с большой давностью болезни отражает не
только в целом недостаточную эффективность ранее применявшихся препаратов, но и,
видимо, не всегда адекватный их подбор. Так, среди подростков с абсансной
эпилепсией обращало на себя внимание применение без достаточного эффекта
монотерапии этосуксемидом в течение полугода и более, несмотря на отсутствие
купирования приступов, в частности, у больных в возрасте от 11 до 14 лет.
Инициальная политерапия двумя и более антиконвульсантами при миоклонической
юношеской эпилепсии, без присоединения в терапевтическую схему вальпроатов,
также не приводила у ряда пациентов к положительным результатам. Среди
обследованного контингента больных лишь 17% (преимущественно с генерализованными
судорожными припадками пробуждения) получали адекватные дозы вальпроатов в форме
монотерапии. Чаще использовалась комбинация карбамазепина, дифенина и
барбитуратов, при меньшем участии вальпроатов в терапевтической схеме. Это
позволяет отводить собственно терапевтическому фактору определенную роль не
только в формировании фармакорезистентности с полиморфизмом припадков, но и в
развитии ряда психических (поведенческих) отклонений.

По данным настоящего исследования, длительное применение барбитуратов могло
оказать негативное влияние на когнитивные функции со снижением внимания и
интеллектуальной продуктивности, а также замедленности реакций. С влиянием
длительной и неэффективной терапии карбамазепином в сочетании с бензодиазепинами
пациентов с полиморфными припадками, в том числе миоклоническими приступами,
можно связать не только низкие результаты лечения собственно болезни, но и
развитие на этом фоне адинамии, гипотимии, дистимии, а также
тревожно–депрессивных расстройств.

В этой связи вопросы безопасности противоэпилептической терапии являлись
одной из главных задач настоящего исследования, где была предпринята попытка
применения у подростков, страдающих эпилепсией, Ламиктала,
известного как препарат не только широкого спектра действия, но и
обладающего положительным влиянием на когнитивные функции и аффективную сферу

[3,4,5,8,10,11,12,13,17,18,19,20].

Ламиктал в лечении эпилепсии в России используется более 10 лет. Опыт нашей
клиники (около 7 лет) позволяет обобщить результаты терапии больных разных
возрастных групп (более 250 пациентов), что дает возможность отдельно
рассмотреть подростковую эпилепсию.

Следует уточнить, что благодаря многочисленным исследованиям по безопасности
Ламиктала и предотвращению самого опасного из его побочных явлений – синдрома
Стивена–Джонсона и токсического эпидермоидного некроза за счет разработанной
методики титрования Ламиктала, а также и более строгих критериев отбора
пациентов, с исключением лиц с аллергологическим анамнезом или признаками
недостаточности функции печени, – в настоящее время опасность этих осложнений
резко сократилась, и не только при монотерапии указанным препаратом, но и в
условиях его сочетания с другими антиконвульсантами, что в ряде случаев
диктуется клиническими показаниями.

В настоящее время можно считать установленным тот факт, что снижение темпов
наращивания инициальных доз Ламиктала, с соблюдением последующего режима
титрования, привело к сокращению в 10 раз числа токсических побочных реакций (B.Boourgeois, at al. 2002).

Монотерапия Ламикталом проведена 10 подросткам, в двух вариантах: в качестве
инициальной (5 больных, ранее не получавших каких–либо антиконвульсантов) и в
виде так называемой вторичной монотерапии (5 пациентов с ранее неэффективной
терапией другими антиконвульсантами) с полной их заменой Ламикталом и
последующей монотерапией указанным препаратом.

В качестве добавочной терапии Ламиктал был применен 24 подросткам и юношам.
Методика терапии включала наряду со строгим отбором пациентов в исследование,
контроль за состоянием сомато–неврологических и психических функций, а также
оценку динамики в процессе терапии данных нейропсихологического обследования и
некоторых личностных тестов.

Всем пациентам проводились ЭЭГ–исследования не реже 1 раза в 3 месяца, а
также биохимические анализы крови.

В соответствии с общепринятыми стандартами, титрование доз Ламиктала при
инициальной монотерапии проводилось ступенчато, с наращиванием суточной дозы на
12,5 мг каждые 5 дней до достижения частичного или полного контроля над
приступами при оптимальной дозе препарата, в среднем 100–200 мг в сутки в 2
приема. В зависимости от переносимости препарата темпы титрования менялись (без
коррекции доз).

Тактика инициальной добавочной терапии указанным препаратом с последующим
переводом на вторичную монотерапию Ламикталом предусматривала, как и при
первичной монотерапии, 2–х недельное наращивание Ламиктала, при сохраняющейся
дозе другого антиконвульсанта, затем проводилось параллельно титрование доз
обеих препаратов. При позитивных сдвигах в начале 3 недели начинали снижение доз
второго антиконвульсанта и синхронно – дальнейшее повышение суточного приема
Ламиктала, до достижения оптимального их соотношения, чему соответствовали
заметные сдвиги как в плане редукции (купирования) припадков, так и нормализации
психических функций. Нередко сдвиги в сторону уменьшения аффективных
расстройств, смягчения психопатологических и дисфорических реакций, а также
улучшение функции внимания опережали собственно противоэпилептические эффекты.
На фоне описанных эффектов и стабилизации состояния проводилась полная
отмена предшествующего препарата, с переводом больного на вторичную монотерапию
Ламикталом
.

Каких–либо существенных различий в методике добавочной терапии Ламикталом
резистентной эпилепсии у подростков на битерапии не было, т.е. начальное
титрование проводилось в соответствии с вышеописанной методикой.

Поскольку известны наиболее частые виды взаимодействия Ламиктала с разными
антиконвульсантами, в зависимости от их особенностей фармакокинетики, то
учитывалось ферментоиндуцирующее действие таких препаратов, как карбамазепин,
барбитураты и фенитоин, ускоряющие метаболизм Ламиктала, и вальпроаты,
замедляющие время полураспада указанного препарата. Наш собственный опыт
добавочной терапии Ламикталом к различным антиконвульсантам основывается на
выборочных, проспективных исследованиях, в связи с чем представляют интерес
имеющиеся в литературе данные по результатам двойных слепых
плацебо–контролируемых исследований [3,4,5,6,7,8,9].

В таблице 2 приведены предпочтительные дозы в условиях инициальной битерапии
Ламикталом с разными группами антиконвульсантов.

По нашим данным, правильный баланс доз, как при моно–, так и битерапии
подростков, страдающих эпилепсией, позволил избежать серьезных побочных реакций,
однако нежелательные явления встречались у 8% пациентов указанной группы. Это
преимущественно сонливость, вялость с адинамией, реже – бессонница и усиление
тревожности.

Указанные явления купировались в процессе временного снижения доз Ламиктала
уже на инициальном этапе терапии. Ни в одном случае отмены терапии не
потребовалось.

Общая эффективность лечения пациентов по вышеназванным методикам составила
76% (полное купирование или значительная редукция эпилептических припадков),
низкие результаты со снижением приступов менее чем на 50% от исходного уровня
отмечены у 18% и частичная редукция в среднем на 25% от исходного уровня имела
место у 6%.

Наиболее заметное воздействие Ламиктала как при моно–, так и добавочной
терапии проявилось во влиянии на когнитивные функции – у пациентов улучшилось
внимание, память, повысилась способность к обучению (так, 9 юношей и девушек
смогли поступить в высшие учебные заведения). Нормализующее влияние оказал
Ламиктал на подростков с возбудимыми чертами, склонностью к протестам, что
проявилось в улучшении взаимоотношений с родителями и сверстниками.

Следует заметить, что 5 подросткам, которым в связи с побочными влияниями на
предшествующую терапию амитриптилином последний был отменен и введен в
терапевтическую схему Ламиктал, удалось купировать тревожно–депрессивную
симптоматику и достичь стабилизации состояния.

В завершение необходимо еще подчеркнуть, что при определении стратегии
терапии эпилепсии в подростковом возрасте важно учитывать основные тенденции
динамики клиники и течения, связанные с возрастным патоморфозом (или эволютивную
динамику). При этом наши позиции совпадают с рядом публикаций исследователей –
Карлов В.А., Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Калинина Л.В., Bourgeois В., Glauser T.
и другие.

Так, для форм болезни, дебютировавших симптомами, характерными для детской
абсанс–эпилепсии, а также юношеской абсансной эпилепсии, при трансформации
клиники с присоединением генерализованных припадков, предпочтительной являлась
моно– или битерапия вальпроатами, с участием Ламиктала, с присоединением в
случаях недостаточной эффективности бензодиазепинов. При дебютах болезни с
изолированными генерализованными припадками, с дальнейшей их трансформацией в
абсансные формы, а также в случаях присоединения миоклонических припадков –
показана комбинация Ламиктала с карбамазепином. При эпилепсии, дебютировавшей
миоклоническими припадками, в случаях присоединения генерализованных судорожных,
предпочтительна комбинация Ламиктала с вальпроатами. Успешной является
комбинация Ламиктала с карбамазепином при эволюции ряда форм детской эпилепсии в
сторону присоединения парциальных приступов.

 

Выводы

 

1. Наряду с собственно эволютивной динамикой на течение клиники эпилепсии у
подростков и юношей оказывают влияние такие существенные факторы, как терапия,
между неэффективностью которой и более высоким риском развития психического
недоразвития и других форм поведенческих расстройств, имеется прямая связь.
Особое значение приобретает при этих формах и сам процесс социализации, со
свойственными для подросткового возраста психологическими проблемами в целом, и
индивидуальными реакциями на факт заболевания (т.е. внутренняя картина болезни),
в частности.

2. В этой связи повышается роль терапии не только для достижения контроля над
припадками и предотвращения хронификации болезни, но и с целью превенции разных
форм психических отклонений.

3. Проведенное исследование показало, что основными формами коморбидных
психических расстройств у наблюдаемых нами больных подросткового и юношеского
возраста являются когнитивные. Личностные и аффективные расстройства,
выступающие в виде моносимптомов или в структуре более сложных
психопатологических синдромов, находят отражение у части больных в девиантном
(асоциальном) поведении.

4. Среди других современных антиконвульсантов Ламиктал, как
препарат широкого спектра действия и безопасный в применении, выявил
высокую эффективность в лечении у больных эпилепсией подростков
, как в
условиях монотерапии, так и добавочной терапии с другими антиконвульсантами.

При этом не только собственно противоэпилептический эффект, но и
нормотимические свойства Ламиктала позволяют отнести его к числу средств,
способствующих более полноценному психическому функционированию.

Оставить комментарий