Неонатология: начало начал

Физиологическое внутриутробное развитие и рождение ребенка, его первые минуты и часы жизни, проведенные при непосредственном контакте с матерью, раннее начало грудного вскармливания, оптимальная физиологическая неонатальная адаптация и при необходимости эффективная медицинская помощь являются наиболее важными и ответственными событиями в жизни человека, которые во многом определяют его здоровье и качество последующей жизни. Неонатология — сравнительно молодая наука и постоянно развивающаяся клиническая практика, изучающая вопросы физиологии и патологи плода и новорожденного, влияния течения беременности и родов на состояние ребенка с целью обеспечения физиологического ухода и вскармливания, а также своевременной квалифицированной медицинской помощи ребенку в случае необходимости.
Важным направлением неонатологии является обеспечение физиологического выхаживания, интенсивной терапии и реабилитации преждевременно родившихся детей, особенно детей с низкой массой тела.
В последние годы создание оптимальной системы организации медицинской помощи новорожденным и детям раннего возраста, внедрение новых современных технологий в акушерстве, неонатологии и педиатрии, повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала позволили снизить неонатальную и младенческую заболеваемость и смертность. Однако по мере снижения младенческой смертности увеличивается удельный вес перинатальных причин в формировании заболеваемости и смертности детей первых лет жизни, что является чрезвычайно актуальной проблемой на уровне государства, лечебно-профилактических учреждений охраны здоровья матери и ребенка.

Основные причины неонатальной заболеваемости:

  • внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного
  • врожденные пороки развития
  • недостаточное питание плода
  • респираторные нарушения
  • инфекции, специфические для перинатального периода, в том числе врожденные пневмонии, сепсис, врожденные вирусные инфекции.

Основные причины неонатальной смертности:

  • респираторные нарушения
  • врожденные пороки развития
  • внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного
  • инфекции, специфические для перинатального периода, в том числе врожденные пневмонии, сепсис, врожденные вирусные инфекции. В структуре летальности новорожденных в отделениях неонатального профиля детских больниц преобладают врожденные пороки развития, инфекции (в том числе сепсис, врожденные пневмонии, внутриутробные инфекции), внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния. Среди всех этапов жизни человека одним из наиболее уникальных по своей значимости является перинатальный период.Составными компонентами перинатального периода являются:
  • поздний фетальный с 22-24 недель гестации (внутриутробного развития) до момента рождения ребенка
  • интранатальный период — процесс рождения ребенка
  • период ранней постнатальной адаптации, включающий первые 168 часов жизни ребенка или первые 6 суток после рождения. Современный уровень развития перинатальной медицины, в том числе репродуктологии, акушерства и гинекологии, неонатологии, медицинской генетики, педиатрии определяют необходимость введения нового показателя здоровья ребенка, а именно показателя перинатального здоровья.
    Во многих европейских странах определяют индекс здоровья плода, который целесообразно использовать в качестве основы для определения уровня перинатального здоровья в совокупности с такими маркерами, как физиологическое немедикаментозное течение родов, ранний неограниченный контакт ребенка с матерью, раннее грудное вскармливание, физиологическая адаптация раннего неонатального периода.
    Современные принципы перинатальной помощи матерям и новорожденным, рекомендованные ВОЗ и ЮНИСЕФ, направлены на обеспечение физиологического течения беременности, родов, физиологического ухода за новорожденным, раннего начала грудного вскармливания и раннего неограниченного контакта матери с ребенком.В 1998 году Европейское региональное бюро ВОЗ приняло концепцию «Здоровье для всех в ХХІ веке», в которой выделены три стратегических направления, целью которых является обеспечение здорового начала жизни ребенка:

    1. Эффективная перинатальная помощь.
    2. Особое внимание здоровью и развитию детей первых 5 лет жизни.
    3. Соблюдение прав ребенка.

    Современные принципы эффективной перинатальной помощи включают:

    • определение риска беременности
    • регионализация перинатальной помощи
    • физиологическое ведение родов с минимальным вмешательством
    • демедикализацию родов
    • присутствие близкого человека при родах
    • ранний неограниченный контакт матери и ребенка
    • раннее грудное вскармливание
    • эффективная первичная реанимация.

    Современные перинатальные подходы и технологии внедряются путем выполнения программ ВОЗ, ЮНИСЕФ, Министерства здравоохранения Украины.

    Среди технологий физиологического перинатального ухода выделяют:

    • осознанное материнство и осознанное отцовство
    • отношение к плоду как к личности с ранних этапов онтогенеза
    • демедикализация беременности и родов
    • демедикализация раннего неонатального периода
    • формирование приоритета здорового новорожденного
    • контакт с матерью с первых минут жизни ребенка
    • раннее начало грудного вскармливания (первые 30-60 минут)
    • обеспечение контакта «кожа к коже» матери и ребенка с оптимальной продолжительностью до 2-х часов
    • ограничение рутинных мероприятий и процедур у новорожденного
    • ограничение контакта с медицинским персоналом
    • поддержание тепловой цепочки (описана ниже) при проведении всех лечебно-профилактических мероприятий.

    Современные перинатальные технологии основаны на принципах доказательной медицины, т.е. выполнение процедур и вмешательств с доказанным эффектом и обоснованной необходимостью с учетом уровней доказательности (данные систематических обзоров, мета-анализа, контролированных клинических исследований, исследований случай-контроль). До недавнего времени среди педиатров преобладало традиционное, годами сложившиеся отношение к новорожденному ребенку как к пациенту, которого обязательно нужно обследовать с момента рождения, туго пеленать, обрабатывать дезинфицирующими средствами, содержать отдельно от матери, докармливать молочными смесями по причине кажущегося отсутствия грудного молока у матери в первые дни жизни ребенка, кормить строго по расписанию.
    На сегодня доказано, что подобная практика перинатального ухода нарушает физиологическую адаптацию родившегося малыша, формирует у ребенка чувство тревоги и не обеспечивает ему оптимального питания. Важно обратить внимание, что в соответствии с Конвенцией Организации Объединенных Наций о правах ребенка, ратифицированной Верховным Советом Украины в 1992 году, дети имеют право на оптимальное вскармливание, постоянное пребывание с матерью, материнский уход и заботу семьи.

    С момента рождения и в первые дни жизни у новорожденного ребенка происходит адаптация к новым условиям внеутробной жизни, а именно:

    • кардио-респираторная адаптация
    • иммунобиологическая адаптация
    • психоэмоциональная адаптация
    • энтерально-нутритивная адаптация
    • метаболическая адаптация.

    Физиологическая ранняя неонатальная адаптация определяется у ребенка, родившегося при физиологических родах в сроке гестации 37-42 недели при условии активности, адекватного дыхания или громкого крика, удовлетворительного мышечного тонуса, отсутствия выраженного цианоза, желтушности кожных покровов, врожденных пороков развития, клинических симптомов внутриутробной инфекции. При этом частота дыхания ребенка составляет 36-60 в минуту, частота сердечных сокращений 100-160 в минуту, температура тела 36,5-37,5°С, показатели физического развития и морфо-функциональной зрелости соответствуют гестационному возрасту ребенка. Фактически это современные критерии для определения здорового новорожденного ребенка. В данном случае наиболее оптимальным является следующий алгоритм действий:

    • ранний неограниченный контакт с матерью с момента рождения , в том числе контакт «кожа к коже»
    • раннее начало грудного вскармливания, исключительно грудное вскармливание
    • профилактика офтальмии с использованием 0,5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой мази
    • физиологический уход за пуповинным остатком (использование клеммы с последующим «сухим» ведением пуповинного остатка до его самостоятельного отделения после 5-10-го дня жизни ребенка)
    • соблюдение тепловой цепочки
    • совместное пребывание с матерью
    • вакцинация против вируса гепатита В, БЦЖ (по согласованию с матерью)
    • скрининг на гипотиреоз, ФКУ (фенилкетонурия)
    • ранняя выписка домой ( 3-4-е сутки жизни)
    • занятия с матерью по грудному вскармливанию, физиологическому уходу за ребенком

    Принципы физиологического ухода и вскармливания новорожденного способствуют уменьшению влияния родового стресса, становлению физиологической адаптации ребенка и психоэмоционального развития малыша, что в совокупности последовательности действий и событий раннего неонатального периода составляет основу абилитации (физиологическое развитие и поддержание имеющихся функций организма) ребенка. Ранний неограниченный контакт с матерью с момента рождения малыша, исключительно грудное вскармливание при условии его раннего начала, ограничение контакта с медицинским персоналом имеют морфогенетическое значение как основной источник информации об окружающем мире для развивающегося ребенка. В рекомендациях по перинатальному уходу ВОЗ большое внимание уделено соблюдению так называемой тепловой цепочки на всех этапах профилактических и лечебных процедур и мероприятий.

    Основные компоненты тепловой цепочки:

    • Теплый родильный зал (операционная) или палата совместного пребывания матери и ребенка. Оптимальная температура воздуха 25-27°С. Все пеленки, распашонка, шапочка, одеяльце для ребенка должны быть согреты.
    • Сразу после рождения ребенка нужно обсушить сухой теплой пеленкой, ребенка выложить на живот матери, малышу надеть шапочку, носочки, укрыть мать и ребенка теплой пеленкой или одеяльцем.
    • Осуществить контакт «кожа к коже» с целью согревания ребенка и колонизации микрофлорой матери. Через 30 минут необходимо измерить температуру тела ребенка, которая в норме должна быть 36,5-37,5°С. Оптимальная длительность такого контакта до 2-х часов.
    • Раннее начало грудного вскармливания.
    • Отсрочить взвешивание и купание ребенка.
    • Правильно одеть и легко запеленать ребенка. Тугое пеленание способствует потере тепла вследствие нарушения микроциркуляции.
    • Круглосуточное совместное пребывание с матерью.
    • При необходимости транспортировки осуществлять ее в теплых условиях.
    • Реанимационные мероприятия проводить в теплых условиях.
    • Постоянное обучение медицинского персонала и семьи навыкам физиологического ухода, вскармливания и поддержания тепловой цепочки у новорожденных и детей раннего возраста.

    Особое значение принципы физиологического выхаживания, вскармливания, поддержания тепловой цепочки, лечения, основанные на принципах доказательной медицины, имеют при оказании лечебно-профилактической помощи преждевременно родившимся детям. Перинатальные технологии ухода и вскармливания новорожденных базируются на положениях инициативы ВОЗ-ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» и проекта «Здоровье матери и ребенка».
    Инициатива ВОЗ-ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» была разработана и принята в 1991 году на Совещании международной педиатрической ассоциации и с 1992 года начала широко внедряться во многих странах мира. В рамках данной инициативы изложены 10 принципов успешного грудного вскармливания (Совместная Декларация ВОЗ-ЮНИСЕФ, 1989г.). Инициатива «Больница, доброжелательная к ребенку» запрещает рекламу молочных смесей и предметов, имитирующих грудь матери.
    В последние годы Инициатива ВОЗ-ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» получила развитие в Украине. В 2001 году сертификат, подтверждающий звание «Больница, доброжелательная к ребенку», получили 4 родовспомогательных учреждения (родильный дом №1 г.Киева, региональный центр охраны здоровья матери и ребенка г.Донецка, Львовский областной перинатальный центр, Евпаторийский городской родильный дом). В 2004 году по результатам проведенной переаттестации с дополненными критериями (семейные роды, поддержание тепловой цепочки, современные перинатальные технологии родоразрешения) данные родовспомогательные учреждения подтвердили свой статус.
    За период 2002-2004гг. звание «Больница, доброжелательная к ребенку» по результатам оценки их практической деятельности получили еще 34 родовспомогательных учреждения, среди которых 5 акушерских отделений ЦРБ.
    Практика внедрения инициативы ВОЗ-ЮНИСЕФ, а также переаттестация родильных домов с учетом дополненных критериев частоты семейных родов, поддержания тепловой цепочки, внедрения современных перинатальных технологий дала положительные результаты, обеспечив снижение частоты госпитальных инфекций, увеличение удельного веса детей на исключительно грудном вскармливании на момент выписки, а также в течение первых трех месяцев жизни.
    Самый главный результат внедрения современных перинатальных технологий ВОЗ и Инициативы ВОЗ-ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» — количество детей с физиологическим рождением и началом жизни, оптимальным вскармливанием и материнским уходом, что закладывает основу перинатального здоровья нации с перспективой его развития.

    Литература:
    1. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Европейское региональное бюро ВОЗ, (2002), 173с.
    2. Консультирование по грудному вскармливанию: курс обучения. Руководство для преподавателя. ВОЗ, Женева, (1993), 422с.
    3. О.М.Орда, Р.О.Моісеєнко. Окремі питання впровадження сучасних стратегій, рекомендованих ВООЗ, в охороні материнства і дитинства. Современная педиатрия, № 3(4), (2004), стр.8-10.
    4. Наказ про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні: №620 Затв. М-вом охорони здоров`я 29.12.03. Київ, (2003), 275с.
    5. Л.В.Ковинько, С.П.Катонина, Л.В.Петрав-чук, Т.В.Марухно, Н.С.Трощук, Н.В.Зами-ховская. Актуальные проблемы перинатологии по материалам анализа младенческой смертности в г.Киеве за 2002-2003гг. Современная педиатрия, № 3(4), (2004), стр.11-15.
    6. Н.П.Шабалов. Неонатология, І том. Москва, (2004), 607с.
    7. Є.Є.Шунько, Л.І.Тутченко, О.О.Костюк, Т.Л.Марушко. Сучасне ведення лактації та грудного вигодовування. Навчальний посібник. Київ, (2002), 152с.

    Medicus Amicus 2005, #1
    Medicus Amicus 2005, #2

Оставить комментарий