Рекомендации к назначению ферментных препаратов при синдромах нарушенного пищеварения и всасывания

П. Я. Григорьев, доктор медицинских наук, профессор,
Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор

Пищеварение — это процесс, обеспечивающий пополнение энергетических и
пластических ресурсов организма за счет переработки различных пищевых
субстратов, поступающих в пищеварительный тракт. В его осуществлении принимают
участие прежде всего пищеварительные железы, в секрете которых содержатся
ферменты (табл. 1).

Нарушение процессов пищеварения (мальдигестия) и всасывания (мальабсорбция)
являются наиболее распространенными синдромами в практике врача-терапевта и
гастроэнтеролога. Их развитие может быть обусловлено недостаточной продукцией
пищеварительных ферментов или снижением их активности. Механизмы нарушений
процессов пищеварения и всасывания многообразны и определяются в первую очередь
заболеваниями, лежащими в их основе (табл. 2).

Клинические проявления синдромов мальдигестии и мальабсорбции зависят также и
от механизмов их развития (табл. 3).

При синдромах мальдигестии и мальабсорбции нередко развиваются специфические
синдромы, обусловленные дефицитом в организме некоторых витаминов и
микроэлементов. Например, дефицит ретинола (витамин А) сопровождается развитием
гемералопии (куриная слепота), ксерофтальмии, кератомаляции, гиперкератоза;
дефицит никотинамида (витамин РР) — дерматита, диареи, деменции и потери массы
тела; дефицит цианкобаламина (витамин В12) — болезненной нейропатии,
атаксии, парастезии, нарушением температурной чувствительности, макроцитарной
анемии; дефицит аскорбиновой кислоты (витамин С) — кровоизлияниями под
надкостницу и в основании волосяных фолликулов; дефицит железа — мышечной
слабости, глоссита, колонихий, микроцитарной анемии и др. Основным направлением
в лечении больных с синдромами нарушенного пищеварения и всасывания, особенно
при невозможности устранения причин их развития, является заместительная терапия
ферментами, иногда витаминами и микроэлементами.

В настоящее время в распоряжении врача имеется большое количество ферментных
препаратов, отличающихся количеством входящих компонентов, степенью энзимной
активности, способами производства и формами выпуска. Все ферменты условно можно
разделить на две группы: панкреатин в чистом виде и панкреатин + компоненты
желчи + гемицеллюлаза. Панкреатин содержит три фермента: липазу, протеазу и
амилазу. Препарат считается эффективным, если в 1 г панкреатина содержится около
40 000 ЕД липазы (единицы Международной фармацевтической федерации). Липаза
участвует в гидролизе эмульгированного желчью нейтрального жира, преимущественно
в двенадцатиперстной кишке, так как при поступлении липазы в тощую кишку ее
активность резко снижается. Протеазы в панкреатине преимущественно состоят из
трипсина, под его влиянием белки, в основном животного происхождения,
расщепляются на аминокислоты; кроме того, трипсин по принципу обратной связи
участвует в регуляции панкреатической секреции. Амилаза расщепляет внеклеточные
полисахариды (крахмал, гликоген) и практически не участвует в гидролизе
растительной клетчатки. Препараты панкреатина не оказывают влияния на функцию
желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника, но снижают секрецию
панкреатического сока.

В состав ряда современных ферментных препаратов наряду с панкреатином входят
желчные кислоты (желчь) и гемицеллюлаза. Препараты, содержащие желчные кислоты,
увеличивают панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику кишечника и
желчного пузыря. Желчные кислоты увеличивают осмотическое давление кишечного
содержимого, а в условиях микробной контаминации кишечника происходит их
деконъюгация с последующим развитием осмотической и секреторной диареи. Желчные
кислоты вступают в энтерогепатическую циркуляцию и метаболизируются в печени,
что увеличивает ее функциональную нагрузку. Деконъюгированные желчные кислоты
повреждают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, не следует назначать при
остром и хроническом панкреатите, при гепатите и циррозе печени, диарее,
язвенной болезни и воспалительных заболеваниях кишечника.

Наличие в ферментном препарате гемицеллюлазы обеспечивает расщепление
полисахаридов растительного происхождения.

При назначении того или иного ферментного препарата необходимо прежде всего
учитывать его состав.

Вторым фактором, определяющим активность лечения, является форма выпуска
препарата. Большинство ферментных препаратов выпускаются в виде драже или
таблеток диаметром 5 (и более) мм в кишечнорастворимых оболочках, что защищает
ферменты от высвобождения в желудке и разрушения соляной кислотой желудочного
сока. Из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться в двенадцатиперстную
кишку твердые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм. Более крупные
частицы, в частности ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в
межпищеварительный период, когда пищевой химус уже покинул двенадцатиперстную
кишку. В результате препараты не смешиваются с пищей и не участвуют в
пищеварении. Для обеспечения быстрого и «гомогенного» смешивания с пищевым
химусом были созданы высокоактивные полиферментные препараты в виде
микротаблеток (панцинтрат) и микросфер (креон), диаметр которых не превышает 2
мм. Препараты заключены в желатиновую капсулу, которая разрушается в желудке,
содержимое (микротаблетки и микросферы) смешивается с пищевым химусом и вместе с
ним постепенно поступает в двенадцатиперстную кишку. При pH дуоденального
содержимого выше 5,5 оболочки микросфер и микротаблеток растворяются и ферменты
начинают действовать на большой поверхности, аналогично физиологическим
процессам пищеварения.

Третьим фактором, определяющим активность ферментных препаратов, является
интрадуоденальный уровень pH и эффективная моторика двенадцатиперстной кишки,
обеспечивающая длительный контакт ферментов с пищевым химусом. Если pH
дуоденального содержимого снижается до 3,5 и ниже, то происходит необратимая
инактивация липазы и трипсина, преципитация желчных кислот, влекущая за собой
нарушение эмульгирования и всасывания жиров. Основными причинами падения pH в
двенадцатиперстной кишке являются избыточный бактериальный рост в кишке,
гиперацидоз, снижение секреции бикарбонатов. Для повышения pH в дуоденуме
используют блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин),
иногда блокаторы протонной помпы (омепразол и др.), антацидные препараты (маалокс,
гастал и др.) и обязательно проводят деконтаминацию двенадцатиперстной кишки
антибактериальными препаратами (бисептол и др.), а иногда антипаразитарными (метронидазол
и др.) средствами.

Дозы препаратов и продолжительность лечения определяют индивидуально, в
зависимости от ведущего механизма данного нарушения. Эффективность ферментных
препаратов иногда может зависеть от моторных нарушений верхних отделов
пищеварительного тракта. Для устранения этих расстройств чаще всего используют
прокинетики типа мотилиум (10 мг за 15 минут до еды три-четыре раза в день).

Важнейшим фактором, определяющим успех терапии, является правильный выбор
ферментного препарата, его дозы и продолжительности лечения. При выборе
препарата учитывается характер заболевания и механизмы, лежащие в основе
нарушений пищеварения (табл. 5).

Основной недостаток ферментной терапии в том, что ее активность порой зависит
от других патогенетических механизмов. Эффект терапии ферментными препаратами
может быть повышен путем устранения синдрома избыточной микробной контаминации
двенадцатиперстной и других отделов тонкой кишки путем проведения курсов
антимикробной терапии, а при закислении дуоденума — путем восстановления нужного
pH с помощью блокаторов H2-рецепторов гистамина и антацидных средств
(маалокс и др.).

Ферменты пищеварения
Область переваривания Источник фермента Фермент Субстрат Продукт гидролиза
Рот Слюнная железа Амилаза слюны Крахмал Мальтоза
Желудок Железы желудка Пепсин Белки (особенно коллаген) Пептиды, пептоны
Двенадцатиперстная кишка, тощая кишка Поджелудочная железа Трипсин, химотрипсин Пептиды, пептоны Аминокислоты, дипептиды
Поджелудочная железа Альфаамилаза Полисахариды Мальтоза, изомальтоза
Поджелудочная железа Липаза Жиры Глицерин и жирные кислоты
Двенадцатиперстная кишка, тощая кишка Кишечная стенка Энтерокиназы Дипептиды, трипсиноген, химотрипсиноген Аминокислоты, трипсин, химотрипсин
Двенадцатиперстная кишка, тощая кишка Кишечная стенка Мальтаза, изомальтаза, сукраза, лактаза Дисахариды Моносахариды
Примечание: необходимо также учитывать роль желчи и
нормальной кишечной микробной флоры в пищеварении (гидролизе субстратов).


Патофизиология синдромов мальдигестии и мальабсорбции при болезнях,
обусловливающих их развитие
Патофизиология Болезни, синдромы
Внутриполостное пищеварение
Снижение продукции панкреатических ферментов Хр. панкреатит, рак поджелудочной железы, муковисцидоз
Инактивация панкреатических ферментов в кишке Гастринома, микробная контаминация тонкой кишки
Быстрый транзит кишечного содержимого; снижение концентрации ферментов
в результате разведения
Постгастрорезекционный синдром, микробная контаминация тонкой кишки,
постхолецистэктомический синдром, болезнь Менетрие
Нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом Дуодено- и гастростаз, интестинальная псевдообструкция, синдром
раздраженного кишечника
Нарушение продукции холецистокинина Стриктурные повреждения слизистой оболочки тонкой кишки
Дефицит желчных кислот в тонком кишечнике Билиарная обструкция и холестатические болезни печени, микробная
контаминация тонкой кишки
Пристеночное пищеварение
Дефицит дисахаридаз Лактазная недостаточность (врожденная, приобретенная), болезнь Крона
Атрофия энтероцитов Болезнь Крона, глютеновая энтеропатия. Саркоидоз. Лимфома. Энтерит
Сочетанные
Сахарный диабет. Лямблиоз. Гипертиреоз. Амилоидоз.
ВИЧ-инфекция

Механизмы развития симптомов мальдигестии и мальабсорбции
Симптомы Механизмы развития
Диарея Повышение секреции и/или снижение абсорбции воды и электролитов.
Присутствие неабсорбированных жирных и/или желчных кислот
Потеря массы тела при нормальном аппетите Снижение всасывания жира, белка, углеводов
Обильный зловонный стул Снижение всасывания жира
Метеоризм, урчание в животе, обильное отхождение газов Переваривание углеводов кишечной микрофлорой
Мышечная слабость, отеки Снижение всасывания белков
Абдоминальные боли Повышение внутрикишечного давления, стриктурные изменения кишечной
стенки, лимфатических узлов, поджелудочной железы
Парастезии, оссалгия, тетания Снижение всасывания витамина D
Мышечные судороги Избыточная потеря K и Mg
Геморрагический синдром Снижение всасывания витамина K
Глоссит, стоматит, хейлит Дефицит витамина B12, фолиевой кислоты и других витаминов
группы B
Акродерматит Дефицит цинка

 


Характеристика важнейших ферментных препаратов
Препарат Форма выпуска Амилаза ЕД Липаза ЕД Протеаза ЕД Желчь, г Гемицеллюлаза, г
Панкреатин Драже 3500 4300 200 - -
Мезим-форте Таблетки 4200 3500 230 - -
Панзинорм Драже 7500 6000 450 — трипсин, 1500 — химотрипсин, 50 — пепсин 0,0135 -
Креон Микросферы 9000 8000 450 - -
Панцитрат Микротаблетки 9000 10000 500 - -
Фестал Драже 3000 45000 300 0,025 0,09
Энзистал Таблетки 5000 6000 300 0,025 0,09
Дигестал Драже 5000 6000 300 0,025 0,09

 


Оптимальный подход к выбору ферментных препаратов
Заболевания Ведущий копрологический признак Ферментный препарат первого выбора
Хронический панкреатит Нейтральный жир Мезим-форте креон, панцитрат
Болезни тонкой кишки с диареей Жирные кислоты, мыла, мышечные волокна, реже нейтральный жир Панцитрат, креон, мезим-форте
Хронические болезни печени Жирные кислоты, мыла Панзинорм, панцитрат, креон, мезим-форте, панкреатин
Эрозивно-язвенные изменения слизистой пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки
Разнообразные изменения Панцитрат, креон, мезим-форте, панкреатин
Хронический пангастрит с секреторной недостаточностью Соединительная ткань, мышечные волокна с исчерченностью Ланцитрат, креон, мезим-форте, панкреатин
Холестатические болезни Жирные кислоты, мыла Любой препарат панкреатина в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой
Нарушения пищеварения в толстой кишке, обусловленные дисбактериозом Крахмал, перевариваемая клетчатка Препараты, содержащие гемицеллюлазу, панзинорм
Идеопатическая, интестинальная псевдообструкция, дуоденостазы Разнообразные изменения Панзинорм
Постгастрорезекционные расстройства Разнообразные изменения Любой препарат панкреатина
Синдром раздраженной кишки Разнообразные изменения Панзинорм, фестал, дигестал, энзистал
Оставить комментарий