Системная красная волчанка

Ребров А.П.
Д.м.н. проф., заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета
Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ).

Системная красная волчанка — это заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.

Частота СКВ 4-250 случаев на 100 000 населения в год. В США ежегодная заболеваемость СКВ составляет 50 -70 новых случаев на 1 млн. населения.

Более 70 проц. заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Соотношение женщин и мужчин от 8:1 до 10:1, среди детей — 3:1.

Этиология


Пусковая роль РНК-содержащих и медленных вирусов (ретровирусов):

  1. образование антитил к ДНК и РНК — содержащим вирусам,
  2. присутствие парамиксовирусных цитоплазматических включений,
  3. присутствие тубулоретикулярных структур в эпителии и внутри лимфоцитов,
  4. включения типа С-онкорновируса в биоптате почек и кожи.

Имеют значение:

  1. генетические факторы (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
  2. эндокринные факторы (влияние эстрогенов),
  3. факторы окружающей среды (ультрафиолетовое облучение, воздействие бактериальной и вирусной инфекции, лекарственных преаратов).

Системная красная волчанка — иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливаю-щие различные признаки болезни.

ЦИК откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов.

Место фиксации депозитов (кожа, почки, хориоидальное сплетение, серозные оболочки) оп-ределяются такими параметрами антигена, или антитела, как размер, заряд, молекулярная конфигурация, класс иммуноглобулинов и т.д.

Клиническая картина

Поражение кожи — весьма разнообразно, у 20-25% кожный синдром — начальный признак бо-лезни, у 60-70% — появляется на разных этапах заболевания.

Выделяют 28 вариантов кожных изменений при СКВ от эритематозного пятна до тяжелых буллезных высыпаний.

Поражение суставов и периартикулярных тканей — артралгии у 100% больных, тендиниты, тендовагиниты, асептические некрозы костей — у 25% больных.

Миалгии — у 35 — 45% больных.

Поражение легких:

  1. в 50-80% — сухой и выпотной плеврит,
  2. васкулит,
  3. пневмонит.

Поражение сердца и сосудов:

  1. перикардит — чаще сухой, выпотной,
  2. миокардит,
  3. эндокардит — чаще митральный, также аортальный, трикуспидальный клапан,
  4. артерии среднего и мелкого калибра,
  5. аорта и ее ветви,
  6. тромбозы магистральных сосудов конечностей,
  7. тромбофлебиты

Поражение желудочно-кишечного тракта и печени — в 50% случаев:

  • поражение пищевода — 10-15%,
  • ишемия стенки желудка и кишечника,
  • гепатомегалия — 25-50%.

Поражение почек

Волчаночный нефрит: активные формы

  1. быстропрогрессирующий,
  2. нефрит с нефротическим синдромом,
  3. нефрит с выраженным нефритическим синдромом

Нефрит с минимальным мочевым синдромом

Поражение нервной системы

  1. васкулопатия — 65%,
  2. тромобозы и истинные васкулиты — 15%,
  3. инфаркты и геморрагии,
  4. антительное и иммунокомплексное поражение

Клинические проявления:

  1. головная боль,
  2. психические расстройства
  3. поражение черепных и периферических нервов,
  4. судорожные припадки,
  5. зрительные нарушения,
  6. преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Лабораторные исследования

  1. LE-клетки — 50-80%,
  2. антинуклеарные антитела,
  3. антитела к двуспиральной ДНК — 50%,
  4. антитела к односпиральной ДНК — 60-70%.

Анемия нормоцитарная и нормохромная, лейкопения, лимфоцитопения, тромобоцитопения.

Классификация СКВ
Вариант течения: острое, подострое, хроническое,

Степень активности: I — минимальная, II — умеренная, III — высокая

Критерии диагностики системной красной волчанки (американская ассоциация ревматологов, 1982 г.).

  1. Эритема на щеках, над скуловыми выступами,
  2. Дискоидные очаги волчанки,

  3. Фотосенсибилизация,
  4. Язвы в полости рта или носа,
  5. Неэрозивный артрит,
  6. Плеврит или перикардит,
  7. Персистирующая протеинурия более 0,5 г. за сутки или изменения мочевого осадка,
  8. Судороги и психозы,
  9. Гемолитическая анемия или лейкопения или тромобоцитопения,
  10. Наличие LE-клеток или антител к ДНК или SM-антител или ложноположительная реак-ция Вассермана,
  11. Наличие АНФ.

Наличие 4 признаков делает диагноз достоверным.

Для установления диагноза СКВ большое значение имеют молодой возраст, женский пол, упорная лихорадка, значительная и быстрая потеря массы тела, усиленное выпадение волос.

Лечение системной красной волчанки

Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное заболевание, в основе патогенеза кото-рого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, за-трагивающего многие органы и системы.

Для лечения СКВ используются:

  1. Основные методы патогенетической терапии,
  2. Методы интенсивной терапии,
  3. Дополнительные методы патогенетической терапии,
  4. Вспомогательные средства

Абсолютные показания к лечению глюкокортикостероидами при СКВ:

  1. Высокая воспалительная активность,
  2. Поражение внутренних органов, в первую очередь нефрит,
  3. Поражение ЦНС,
  4. Гематологические нарушения.

Подавляющая доза преднизолона 1-1,5 мг/кг в сутки, в среднем около 60 мг/сут, в течение 4-8 недель с постепенным уменьшением до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую принимают длительно, часто пожизненно, переход от дозы преднизолона 60 мг/сут к дозе 35-40 мг/сут занимает 3 месяца, а к дозе 15-20 мг/сут — 6 месяцев.

Основные препараты для лечения СКВ

Глюкокортикостероиды для приема внутрь. Наиболее часто применяемые — преднизолон, метилпреднизолон (метипред, медрол), применяются редко или как альтернатива — триамсинолон.

Глюкокортикостероиды для внутривенного введения (пульс-терапия). Наиболее часто применяемые — метилпреднизолон (метипред, солюмедрол, урбазон).

Иммунодепрессанты.
Наиболее часто применяемые — циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн (имуран). Применяются редко или как альтернатива — хлорамбуцил (хлорбутин), метотрексат, циклоспорин А (сандиммун).

Аминохинолиновые производные
. Наиболее часто применяемые — гидроксихлорохин (плаквенил). Применяются редко или как альтернатива — хлорохин (делагил).


Схемы применения основных препаратов для лечения СКВ

Преднизолон внутрь.

  1. подавляющая терапия — 1-1,5 мг/кг/сут (в среднем 50-60 мг/сут) 4-8 недель,
  2. поддерживающая терапия — 5-10 мг/сут (10-15 лет, часто пожизненно).

Метилпреднизолон внутривенно.

  1. подавляющая терапия — 500-1000 мг в соответствии со схемой интенсивной терапии,
  2. поддерживающая терапия — 500-1000 мг 1 раз в месяц (до 24 месяцев).

Циклофосфамид внутривенно.

  1. подавляющая терапия — 500 мг 1 раз в неделю 4 недели или 1000 мг 1-2 раза при комбини-рованной терапии или 200 мг через день 10 раз (до суммарной дозы 2000 мг в месяц).
  2. поддерживающая терапия — 1000 мг 1 раз в месяц 6 мес., затем 200 мг 1 раз в неделю с увеличением интервала между инъекциями (до 5 лет).

Азатиоприн.

  1. подавляющая терапия — 100-150 мг/сут,
  2. поддерживающая терапия — 50-100 мг/сут (до 5 лет).

Гидроксихлорохин.

  1. подавляющая терапия — 600 мг/сут,
  2. поддерживающая терапия — 200-400 мг/сут (длительно, нередко пожизненно).

Интенсивная терапия системной красной волчанки

Основные показания к применению пульс-терапии:

  1. Активный люпус-нефрит (особенно с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, быстрым повышением уровня креатинина),
  2. Острое тяжелое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефаломиелополирадикулоневрит, поперечный миелит),
  3. Гематологический криз, глубокая тромбоцитопения,
  4. Язвенно-некротический кожный васкулит,
  5. Легочный васкулит,
  6. Высокая активность болезни, резистентная к терапии.

Основной метод интенсивной терапии системной красной волчанки

  • пульс-терапия
  • проводится метилпреднизолоном в дозе 500-1000 мг/сут внутривенно.

Дозы менее 1000 мг метилпреднизолона в сутки применяются при повышенном риске по-бочных явлений — у пожилых больных, при наличии высокой артериальной гипертензии, выраженной сердечной недостаточности и др.

Реже используется дексаметазон в средней дозе 100-150 мг в сутки по различным схемам.

Целесообразно применение следующих схем:

  1. Ежемесячное введение 1000 мг метилпреднизолона в течение 1 года,
  2. Комбинированная (с добавлением 1000 мг циклофосфана) пульс-терапия, как трехдневная, так и программная в течение года.

Наиболее распространенные методики интенсивной терапии:

  1. Классическая пульс-терапия по 1000 мг метилпреднизолона в сутки внутривенно капельно в течение 3 последовательных дней (3000 мг на курс),
  2. Введение в/в уменьшенных доз метилпреднизолона (250-500 мг/сут) до достижения суммарной дозы около 3000 мг на курс,
  3. Ежемесячное введение внутривенно 1000 мг метилпреднизолона в течение 6-12 месяцев,
  4. Комбинированная пульс-терапия в/в 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд + 1000 мг циклофосфана в 1-й или 2-й день (метилпреднизолон и циклофосфан вводятся последовательно),
  5. Ежемесячное в/в введение 1000 мг метилпреднизолона + 1000 циклофосфана в течение 12 месяцев,
  6. Ежемесячное в/в введение 1000 мг циклофосфана в течение 12 месяцев.

Снижать дозу перорального преднизолона непосредственно после проведения пульс-терапии глюкокортикостероидами не рекомендуется (возможен временный синдром отмены).

Дополнительные методы патогенетической терапии СКВ

Плазмаферез является методом выбора при острых состояниях и крайне высокой активности болезни, резистентности к терапии. Плазмаферез проводится курсом по 3-6 процедур через день или 2 раза в неделю, а также программно — 1 раз в месяц ежемесячно в течение года и более и во избежание синдрома «рикошета» всегда сочетается с последующим в/в введением глюкокортикоидов и циклофосфана.

Синхронная интенсивная терапия: проведение плазмафереза курсом (3-6 процедур) с последующей комбинированной пульс-терапией с глюкокортикоидами и циклофосфаном.

Сразу после первой процедуры плазмафереза производится последовательное введение 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, после повторных сеансов плазмафереза при курсовом лечении вводят в/в только метилпреднизолон в дозе 500-1000 мг.

Синхронная интенсивная терапия также может проводится ежемесячно в течение 12 месяцев и более.

Внутривенное введение иммуноглобулина (сандоглобулин, иммуноглобулин человека нормальный):

  1. Блокада FC-рецепторов и FC-зависимого синтеза аутоантител,
  2. Антиидиотипическая активность,
  3. Модуляция активности Т-лимфоцитов и синтеза цитокинов,
  4. Изменение структуры и растворимости циркулирующих иммунных комплексов.

Применение иммуноглобулинов внутривенно — метод выбора при выраженной стойкой тромбоцитопении, при резистентности к терапии люпус-нефрита. Рекомендуется введение препарата в дозе 400-500 мг/кг в сутки в течение 3-5 последовательных дней. затем 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев.

Циклоспорин А — механизм действия при СКВ связан с ингибицией синтеза интерферона-альфа и способен подавлять экспрессию лиганда CD40 на мембране Т-лимфоцитов.

При СКВ применяют невысокие дозы циклоспорина А (менее 5 мг/кг/сут, чаще 2-2,5 мг/кг/сут). Показаны эффективность при люпуснефрите (выраженный антипротеинурический эффект), тромбоцитопении. анемии и лейкопении, кожных проявлениях СКВ, рефрактерном к терапии полисерозите и артрите. На фоне терапии циклоспорином А снижается уровень антикардиолипиновых и антитромбоцитарных антител.

Циклоспорин А — альтернативный препарат второго ряда при непереносимости и неэффективности глюкокортикостероидов и цитостатиков. Циклоспорин А можно назначать при беременности.

Миофетил Микофелат (Селлсепт) — селективный иммуносупрессант.
Активное соединение — микофенольная кислота — неконкурентный ингибитор фермента, лимитирующего скорость синтеза гуазиновых нуклеатидов, проявляет цитостатическую, а не цитотоксическую активность.

Более выраженный антипролиферативный эффект в отношении Т-, и В-лимфоцитов, обладает антипролиферативным действием в отношении мезангиальных клеток почек, подавляет образование антител.

У больных СКВ с поражением почек — альтернатива азатиоприну и циклофосфану при лучшей своей переносимости.

«Биологические агенты» — антиидиотипические моноклональные антитела, внутривенный иммуноглобулин, моноклональные антитела к ИЛ-10.

Аутологичная трансплантация стволовых клеток.


Оставить комментарий