Профессор В.П. Сметник
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН, Москва
Согласно демографическим данным ВОЗ, в XXI веке предполагается резкое увеличение
числа пожилых людей. Оценка соотношения полов в популяции пожилых людей в самых
населенных странах мира показала, что в России самое большое число женщин (224)
приходится на 100 мужчин в возрасте 60 лет и старше, в Китае – 107 женщин на 100
мужчин. В России в возрастной категории населения старше 60 лет на 20 одиноких
мужчин приходится 58 одиноких женщин.
Итак, ситуация в России довольно драматичная. В 1990 году средняя Климактерий (климакс, климактерический период) это переходный период в жизни
В климактерии выделяют следующие фазы:
переход к менопаузе (пременопауза) менопауза постменопауза. Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и
Переход в состояние менопаузы (пременопауза) это период от появления
Перименопаузой называют период от появления первых климактерических
Менопауза это последняя самостоятельная менструация, обусловленная
Ранняя менопауза прекращение менструации в 4044 года.
Преждевременная менопауза прекращение менструации в 3639 лет.
Постменопауза начинается с менопаузы и заканчивается в 6569 лет. На возраст менопаузы влияет курение, прием гормональных контрацептивов, Период перехода к менопаузе (пременопауза) характеризуется прогресирующим Для пременопаузы характерен ряд изменений в
прогрессирующее истощение фолликулярного аппарата яичников и снижение уровня снижение секреции ингибина яичниками урежение частоты овуляторных циклов снижение фертильности прогрессирующее повышение уровня ФСГ в крови. В практической деятельности нередко приходится решать следующие основные контрацепция, восстановление фертильности лечение дисфункциональных маточных кровотечений у женщин с метаболическими лечение климактерических расстройств. В первые 23 года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные
Характерные для постменопаузы гормональные критерии:
низкий уровень эстрадиола (< 80 пмоль/л) высокий уровень ФСГ, индекс ЛГФСГ менее единицы индекс эстрадиолэстрон менее единицы, возможна относительная гиперандрогения
низкий уровень полового стероидсвязывающего глобулина (ПССГ) низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б. Благодаря успехам фундаментальных наук в последние годы описано два типа
продолжительность жизни женщин составляла 74 года, в последующем отмечалось
снижение ее до 71,1 года (в 1994 г), и лишь с 1995 года наметилась тенденция к
увеличению ее до 73 лет. Если в высокоразвитых странах возрастная разница между
средней продолжительностью жизни мужчин и женщин составляет 45 лет, то в России
последние годы 1214 лет. Таким образом, Россия медленно превращается в
страну пожилых одиноких женщин.
женщины от репродуктивной фазы жизни к старости. В этот период возрастные
изменения доминируют именно в репродуктивной системе и характеризуются
постепенным снижением и выключением функции яичников: сначала репродуктивной, а
затем и гормональной, что проявляется прекращением фертильности и менструации.
индивидуальны. Установлены изменения в гипоталамогипофизарнояичниковой системе,
характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для
клинической практики. Клинически они проявляются снижением и прекращением
способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и выключением
их.
первых менопаузальных симптомов, который заканчивается с последней
самостоятельной менструацией.
симптомов (изменение менструального цикла, симптомы эстрогендефицитного
состояния) до двух лет после последней самостоятельной менструации.
Хронологически перименопауза как бы объединяет период перехода к менопаузе плюс
2 года после последней менструации. Выделение периода перименопаузы, с
клинической точки зрения, крайне важно, так как именно в этот период еще
возможны флюктуации уровней эстрадиола в крови, что клинически может проявляться
предменструальноподобными ощущениями (нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу
живота, в пояснице и др.).
функцией репродуктивной системы. Дата менопаузы устанавливается ретроспективно,
а именно после 12 месяцев отсутствия менструации. Возраст менопаузы равен в
среднем около 50 лет. В современном западном обществе возраст менопаузы равен
5152 годам.
голодание, стрессы, проживание над уровнем моря выше 3500 м. У курильщиц (более
1015 сигарет в сутки) менопаузы наступает на 12 года раньше. В экспериментах
показано, что токсические вещества табачного дыма (гидрокарбоны) разрушают
фолликулярный аппарат яичников. У принимавших гормональные контрацептивы
менопауза наступает позже, так как блокада овуляции сохраняет фолликулярный
аппарат яичников.
истощением фолликулярного аппарата яичников и вариабельностью концентрации
гормонов в плазме крови.
гипоталамогипофизарнояичниковой системе:
эстрадиола в крови
сложные проблемы периода пременопаузы:
нарушениями
фолликулы, но в последующем они полнотью иссякают.
эстрогеновых (a и b) и прогестиновых (А и Б) рецепторов. Кроме того,
представлена локализация этих рецепторов в различных органах и тканях, что
позволило выделить две группы органов и тканеймишеней к половым гормонам:
генитальные и экстрагенитальные (табл. 1).
Широкая представленность рецепторов к половым гормонам объясняет большую
гамму и вариабельность клинических проявлений климактерических расстройств – от
ранних вазомоторных и эмоционально–вегетативных симптомов до метаболических
проявлений в поздней постменопаузе: остеопороз, атеросклероз, болезнь
Альцгеймера и т.д.
Итак, в течение 3035 лет репродуктивного периода жизни организм женщины
функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских
половых гормонов, которые, в свою очередь, оказывая геномный и негеномный эффект,
участвуют в обменных процессах. При возрастном выключении функции яичников у
6080% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные
клинические проявления эстрогендефицитного состояния или так называемые
климактерические расстройства. По характеру проявления и времени
возникновения эти расстройства делятся на ранние,
средневременные (спустя 23 года постменопаузы) и поздние обменные
нарушения (спустя 5 и более лет постменопаузы) (табл. 2).
Климактерий и нервная система
Эстрогендефицитное состояние, развивающиеся на фоне возрастного снижения и Механизм нейроэндокринных изменений на уровне гипоталамической и лимбической Эмоциональные нарушения, беспокойство, депрессия, диссомния, болевой синдром, Полагают, что в развитии поздних форм БА определенную роль может играть Существует множество предполагаемых механизмов, согласно которым дефицит Урогенитальные расстройства в климактерии как симптомокомплекс вторичных Развитие атрофических процессов в перечисленных структурах урогенитального В климактерии эстрогенный дефицит приводит к прекращению пролиферативных
Остеопороз
К поздним метаболическим нарушениям относится постменопаузальный остеопороз.
Остеопороз системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной Остеопороз называют безмолвной эпидемией, так как потеря массы костной ткани
Постменопаузальный остеопороз это гетерогенное заболевание, В развитии постменопаузального остеопороза наиболее важную роль играют 2 I масса костной ткани перед наступлением менопаузы; II скорость потери костной ткани с возрастом. С наступлением менопаузы сначала возрастает интенсивность костной резорбции в В 1988 году две независимые группы ученых установили наличие рецепторов к Механизмы влияния половых гормонов на костную ткань чрезвычайно сложны и до Возникает вопрос: почему же не у всех развивается постменопаузальный
Сердечнососудистая система
В менопаузе в увеличении риска сердечнососудистых заболеваний могут играть Первая группа метаболические изменения: 1 метаболизма липидов и липопротеинов (табл. 2)
выключения функции яичников, которое характерно для женщин в постменопаузе,
может сопровождаться развитием нейроэндокринных изменений, в частности,
изменением функции гипоталамической и лимбической систем и секреции
нейрогормонов. В состоянии постменопаузы изменяется синтез, выделение и
активность нейротрансмиттеров, пластичность и синаптические связи нейронов.
систем заключается в снижении допаминергического и увеличении
норадренэргического тонуса, что связано со снижением активности
опиодэргической системы. Клинические проявления изменения функции
гипоталамической системы в менопаузе и после овариэктомии приливы и повышенная
потливость, гипертензия и/или ожирение.
когнитивные расстройства в постменопаузе, отражают нарушения функции лимбической
и других систем. В постменопаузе увеличивается частота болезни Альцгеймера (БА),
которая является наиболее частой причиной деменции.
гипоэстрогения. Отмечено, что уровень эстрона (Е1) у женщин с БА был значительно
ниже, чем у относительно здоровых женщин того же возраста. Установлено, что
уровень эстрона в постменопаузе коррелирует с весом. Кроме того, при ожирении,
как правило, отмечается низкий уровень глобулина, связывающего эстрогены, что
может вести к повышению свободных фракций эстрогенов, оказывающих биологический
эффект. У больных с БА, как правило, масса тела ниже, чем у женщин того же
возраста без БА. Для женщин весом более 68 кг риск развития БА на 30% ниже, чем
при весе менее 56 кг. В европейском исследовании ранних случаев БА отмечено
повышение риска развития БА при ранней менопаузе.
эстрогенов в менопаузе может привести к развитию БА. Соответственно изучается
эффективность эстрогенов для профилактики и лечения БА. Влияние эстрогенов на
когнитивные функции, которые нарушаются при БА, говорит в пользу гипотезы о
протективном влиянии эстрогенов на развитие БА. Данные многочисленных
эпидемиологических исследований показали, что у женщин, принимавших
заместительную гормональную терапию (ЗГТ), БА развивалась на 3560% реже, чем у
женщин, не принимавших ЗГТ.
осложнений, связаны с развитием атрофических и дистрофических процессов в
эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом
пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
тракта в климактерии приводит к развитию симптомов урогенитальных
расстройств: атрофического вагинита, атрофического цистоуретрита,
истинного недержания мочи при напряжении и смешанного недержания мочи, опущения
стенок влагалища (пролапса гениталий).
процессов во влагалище, вследствие этого исчезает гликоген, а из влагалищного
биотопа частично или полностью (в зависимости от степени эстрогенного дефицита и
возрастных метаболических нарушений) элиминируется основной компонент биотопа
лактобациллы.
массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышению
ломкости костей и повышению риска переломов.
происходит исподволь и часто диагностируется только после переломов.
характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которое начинается
после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов
костей через 1015 лет после прекращения функции яичников. Частота
постменопаузального остеопороза составляет 3035%. Остеопороз является причиной
страданий и инвалидизации, снижения качества жизни и преждевременной смерти
пожилых людей и представляет важнейшую социальноэкономическую проблему.
основных фактора:
костях, в которых доминирует губчатое вещество (тела позвонков, ребра, пяточная
кость, дистальные и проксимальные отделы трубчатых костей). Клинически это часто
проявляется переломом лучевой кости в типичном месте, болями в пояснице.
эстрогенам, прогестерону и андрогенам на остеобластах и остеокластах костной
ткани. Поэтому существует выражение, что третьим органоммишенью (после матки и
молочных желез) для половых гормонов является губчатое вещество костной ткани.
конца не уточнены. Установлено, что масса и качество костной ткани зависит от
основных защитных факторов, к которым относится физическая активность,
полноценность питания и половые гормоны. Влияние эстрогенов на костную ткань
интенсивно изучается, но механизмы прямого влияния на него видятся в основном
гипотетически. Весьма вероятно, эстрогены и их дефицит модулируют продукцию
костноактивных цитокинов и факторов роста в костную микросферу.
остеопороз, несмотря на то, что эндокринная характеристика универсальна дефицит
половых гормонов и высокие уровни гонадотропинов. Безусловно, играет роль
пиковая масса костной ткани к возрасту менопаузы, наличие факторов риска
развития остеопороза, а также генетические факторы.
роль несколько групп факторов, которые условно можно разделить следующим образом.
2 – метаболизма инсулина и углеводов (табл. 3)
3 – гемостаза и фибринолиза.
Вторая группа неметаболические изменения: 1 дисфункция эндотелиальных клеток; 2 изменение функции сердца и гемодинамики; 3 прочие механизмы. Инсулин стимулирует аккумуляцию липидов, пролиферацию гладкомышечных волокон Повышенный уровень андрогенов, избыточный абдоминальный жир, гипертензия и В менопаузе система гемостаза может характеризоваться повышением фибриногена, С учетом изложенных метаболических изменений и их взаимосвязи представляется Изменения в эндотелиальных клетках, вызванные дефицитом эстрогенов (менопауза),
Повышение:
гомоцистеина эндотелина1 тромбоксанаА2
Снижение:
гормона роста и ИПФР1 синтеза оксида азота, простациклина в стенках артерий На фоне дефицита эстрогенов в менопаузе, наряду с изложенными выше
Заключение
Мы попытались изложить лишь основные системные изменения в организме женщины Поскольку ведущим в развитии вышеперечисленных системных изменениях в В пре-, пере- и раннем постменопаузальном периодах, осложненных
стенки артерий, повышает антифибринолитическую активность посредством стимуляции
продукции ИАПI. Нельзя не согласиться с точкой зрения о том, что
инсулинрезистентность в постменопаузе нередко может быть центром запутанной
паутины факторов риска сердечнососудистых заболеваний. Поскольку в постменопаузе
увеличивается частота развития сахарного диабета 2 типа, инсулинрезистентность
может вести к атерогенным изменениям в эндотелии сосудов, что может вести к
гипертензии и изменять эластичность сосудов.
повышенный уровень катехоламинов, связанный с инсулинрезистентностью, являются
факторами риска сердечнососудистых заболеваний в менопаузе. Серия метаболических
изменений, связанных с инсулинрезистентностью, называется синдромом .
факторов VIIa и VIIc, ИАПI, которые взаимосвязаны с инсулинрезистентностью и
дислипопротеинемией.
оправданным введение термина менопаузальный метаболический синдром.
Теоретически многие из этих нарушений могут быть явно или скрыто взаимосвязаны,
поскольку сегодня известны механизмы, посредством которых последствия одного
нарушения могут потенцировать другие.
можно представить следующим образом:
метаболическими изменениями, происходят множественные изменения в функции
эндотелия, сердца, в гемодинамике, в гладкомышечных клетках артерий, в
автономной нервной системе и пр. Запутанная паутина сложных взаимоотношений
сердечнососудистой системы и половых гормонов интенсивно изучается, однако
остается еще очень много вопросов.
в климактерический период. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что яичники в
течение 3035 лет репродуктивного возраста в циклическом режиме выделяют женские
половые гормоны (эстрогены и прогестерон) и в сравнительно постоянном режиме
мужские половые гормоны, уровень которых составляет 10% таковых у мужчин. Эти
гормоны оказывают эффекты на различные органы и ткани посредством связывания с
их специфическими рецепторами. В постменопаузе по мере снижения и выключения
функции яичников организм женщины вынужден переключаться на иной гормональный
режим. Осуществление этого сложнейшего биологического экзамена зависит от
состояния многих органов и систем, которые привыкли адекватно реагировать на
половые гормоны. Важную роль играют также приобретенные хронические заболевания,
наследственные и социальные факторы, влияющие на перестройку ЦНС. Болезненная
биологическая перестройка может проявляться различными климактерическими
расстройствами с учетом временных и клинических параметров.
климактерии является дефицит половых гормонов, то наиболее рациональная
коррекция их возможна с помощью ЗГТ, обладающей системным профилактическим и
лечебным эффектом.
психовегетативной симптоматикой показана альтернативная терапия, включающая
применение гомеопатических средств.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
Загрузка...